一、胃癌聯合髒器切除手術臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
1.第一診斷為胃癌（ICD-10：C16）。
2.腫瘤分期為T4，與周圍髒器浸潤，無遠處轉移。
3.需行聯合髒器切除的擴大胃癌根治術（ICD-9-CM-3：43.5-43.9），或聯合髒器切除的姑息性胃切除術（ICD-9-CM-3：43.5-43.9）。
（二）診斷依據。
根據衛生部《胃癌診療規範（2011年）》、NCCN《胃癌臨床實踐指南中國版（2011年）》等。
1.臨床表現：上腹不適、隱痛、貧血等。
2.大便隱血試驗多呈持續陽性。
3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學診斷。
4.影像學檢查提示並了解有無淋巴結及肝髒轉移，腫瘤局部髒器浸潤；鋇餐檢查了解腫瘤大小、形態和病變範圍。
5.根據上述檢查結果進行臨床分期。
（三）治療方案的選擇。
根據衛生部《胃癌診療規範（2011年）》、NCCN《胃癌臨床實踐指南中國版（2011年）》等。
1.根治性手術：對於T4期胃癌，行根治性聯合髒器切除手術。
（1）胃癌根治聯合脾髒切除：胃癌直接侵犯脾實質或脾門，或脾門區轉移淋巴結融合成團。
（2）胃癌根治聯合胰體尾加脾切除: 胃癌直接侵犯胰腺體尾部實質或脾血管。
（3）胃癌根治聯合部分肝切除:胃癌直接侵犯肝髒。
（4）胃癌根治聯合橫結腸及其係膜切除:胃癌直接侵犯橫結腸或橫結腸係膜。
（5）胃癌根治聯合胰十二指腸切除:胃癌直接侵犯胰頭區的胰腺實質。
2.姑息手術：僅對於非手術治療無法控製的出血、梗阻症狀，且腫瘤與周圍髒器浸潤的胃癌患者。
（四）標準住院日為18-20天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C16胃癌疾病編碼。
2.術前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療後再次評估，符合手術條件者可以進入路徑。
3.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）4-5天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、糞常規+糞隱血；
（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、消化道腫瘤標誌物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、幽門螺杆菌檢查；
（3）胃鏡、鋇餐造影；
（4）腹部及盆腔（婦科）超聲(女性)、或腹部及盆腔CT平掃+強化；
（5）胸片、心電圖;
（6）病理學活組織檢查與診斷。
2.根據患者病情可選擇的檢查：
（1）年齡大於50歲，或既往有心肺疾患的患者還需行肺功能，血氣分析，超聲心動檢查。
（2）根據患者病情選擇血糖、血脂，超聲內鏡檢查，腹部及盆腔MRI，胸部CT平掃+增強等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素。
（八）手術日為入院第5-6天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手術耗材：根據患者病情，可能使用吻合器和閉合器（腸道重建用）。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.術中病理：冰凍（必要時），腹腔灌洗液細胞學檢查（必要時）。
5.輸血：視術中情況而定。
（九）術後住院恢複15-16天。
1.術後病理：病理學檢查與診斷包括：
（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結情況、神經纖維受侵情況）；
（2）免疫組化指標，包括診斷、治療、預後相關指標，如Her2、CK等；
2.必須複查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質，消化道腫瘤標誌物，幽門螺杆菌檢查，引流液澱粉酶。
3.術後用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
（十）出院標準。
1.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染、無皮下積液。
2.患者恢複經口進食，無須靜脈輸液，可以滿足日常能量和營養素供給。
3.沒有需要住院處理的並發症。
（十一）變異及原因分析。
1.圍手術期的合並症和/或並發症，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。
2.胃癌根治術中，胃的切除範圍根據腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定，聯合髒器切除術根據胃癌浸潤髒器而定。
（十二）參考費用標準：4-7萬元。
更多下載：1.胃癌根治手術臨床路徑（2012年版）.doc
