李惠平教授在大會現場

　　本次會議的教育專題重點介紹了對轉移性乳腺癌的診斷、治療及早期乳腺癌複發風險評估的基因水平預測，同時增加了壁報討論。筆者就這一專題進行了總結。――李惠平　

病理學對最佳治療選擇的貢獻

　　在轉移性乳腺癌治療中，病理科醫生的作用包括：確定轉移性乳腺癌特征、確定轉移灶與原發灶的相關性、重新評價腫瘤的生物特征。這裏重申了轉移性乳腺癌再次活檢的重要性。　

　　不明原發灶腫瘤最常見的轉移部位為淋巴結（42%），其次是肝（33%），再次是骨（29%），檢測方法包括細針、粗針和手術。乳腺癌因有激素受體和HER2表達，可幫助判斷原發與繼發，但也會發生變化，如3%~28%的轉移性乳腺癌失去雌激素受體（ER）表達，3%~25%失去HER2表達。可能的原因為：① 取材部位不同，可重新同時檢測原發和轉移部位或選擇新方法如HER2的熒光染色體原位雜交（FISH）檢測；② 腫瘤本身的生物特征發生了變化，如腫瘤異質性；③ 治療引起改變，如內分泌治療下調了ER表達，而曲妥珠單抗治療上調了ER表達。總之，轉移性乳腺癌的再次活檢是我們常規要進行的，但這裏進一步強調了其重要性和可行的方法。　

三陰性乳腺癌的治療

　　大會總結了對三陰性乳腺癌有效的藥物，包括卡培他濱、長春瑞濱和吉西他濱，重點介紹了與DNA修複、血管生成、EGFR、PI3K/AKT/mTOR及PARP通路相關的靶向治療，提出了數種重要概念或有意義的發現及治療策略：① BRCA1基因突變乳腺癌對順鉑敏感，一項關於新輔助治療的臨床研究顯示，伴有BRCA1突變患者對順鉑的反應率是83%，而對其他藥物是7%~20%，指出沒有證據表明順鉑對三陰性乳腺癌有益，但BRCA1突變者對順鉑則高度敏感；② PARP抑製劑不僅是一種靶向藥物，同時可以增加化療敏感性；③ 血管表皮生長因子受體（VEGFR），尤其是染色體位點6，在三陰性乳腺癌中表達增加，故抗血管生成藥物如貝伐珠單抗、舒尼替尼等在三陰性乳腺癌中也有較好療效。　

HER2 過表達乳腺癌的靶向治療

　　隨著對HER2的認識和檢測方法的改進，HER2過表達患者的比例可能比以往低，占20%。現在有很多治療藥物，包括曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、T-DM1、拉帕替尼、HBP-90抑製劑等。　

　　這裏提出了幾個重點：① 持續的曲妥珠單抗治療對轉移性乳腺癌仍然有效，與針對ER的內分泌治療不同，曲妥珠單抗和拉帕替尼聯合卡培他濱改善了生存；② 曲妥珠單抗和帕妥珠單抗作用於HER2的不同位點，兩者聯合更加有效；③ 轉移性乳腺癌抗HER2 治療流程為――確定HER2狀態，若有抗HER2的臨床試驗則加入試驗，若無則繼續以抗HER2為基礎的治療，例如曲妥珠單抗聯合卡培他濱、長春瑞濱或貝伐珠單抗、拉帕替尼或拉帕替尼+卡培他濱；若有任何HER2耐藥的線索，如p95 HER2陽性則用拉帕替尼，如PI3K突變則用mTOR/PI3K抑製劑。(京大學第三醫院 李惠平 發自意大利米蘭)