複旦大學附屬腫瘤醫院 邵誌敏教授
新輔助治療的最重要的臨床目標是降低腫瘤分期，使不可手術的局部晚期患者可以手術切除;以及原本不能保乳的患者腫瘤縮小後爭取保留乳房。
此外，新輔助治療還可以部分地起到體內藥敏試驗的作用，有助於直觀地觀察藥物療效;同時為耐藥研究、新藥開發、生物學標誌物探索等臨床科研提供重要的依據和材料。
新輔助治療中的爭議
新輔助治療中尚存許多爭議問題。
pCR的意義
pCR的定義是病理上的腫瘤完全緩解，是新輔助治療能夠達到的最佳療效。
關於取得pCR的患者預後是否更好，目前已得到了一定程度上的公認。2014 年發表在Lancet 上的CTNeoBC 研究總結了12 項臨床研究共11000 餘例新輔助治療患者，證實無論在哪一種分子分型中，取得pCR患者預後都優於非pCR患者。盡管如此，不同分子分型中pCR 的預後價值仍有較大的差異性，比如在Luminal-A 這一對化療相對不敏感的類型中，pCR 的預後價值就相對比較有限了。那麼，是否新輔助化療就應一味追求取得pCR 呢? 事實上，對於大多數4-6個療程後療效不佳的患者(尤其是Luminal-A 型)，更換方案或延長療程也不能取得明顯的改善。對這些患者延長治療隻是無謂地增加了藥物的毒副反應，甚至耽誤了最佳的手術時機。因此，在臨床實踐中，有必要針對不同患者製定最合適的治療策略，重視治療療效的動態觀察，選取最佳的局部治療介入時機，而不是盲目地以達到pCR作為新輔助治療的唯一目標。
前哨淋巴結問題
在接受新輔助化療的患者中，前哨淋巴結活檢所起的作用目前還存在爭議。40%左右的淋巴結陽性患者在經過目前的新輔助化療後能達到pCR，這或能避免進行腋窩淋巴結清掃術。
許多研究者擔心，在新輔助化療之後進行的前哨淋巴結活檢可能由於淋巴係統的組織纖維化，淋巴結治療反應不一致等等造成準確率的下降。絕大多數針對在新輔助化療後進行前哨淋巴結活檢的研究其局限在於研究規模小、研究設計為回顧性研究、以及結果變異較大。
目前報道的新輔後前哨淋巴結的識別率和假陰性率也略低於總體前哨淋巴結活檢。目前已有一些嚐試，比如在新輔前尋找前哨淋巴結並標記，在化療後行標記淋巴結的活檢，可能有助於提高活檢的準確性。
此外，Z0011等臨床研究指出部分1-2枚前哨淋巴結陽性的患者可能可以避免腋窩淋巴結清掃術，這一假設是否可以用於接收新輔助化療的乳腺癌患者目前還仍屬未知。
新輔助與輔助的方案選擇問題
乳腺癌新輔助治療選擇應該脫離單純依靠腫瘤大小判斷的粗放時代，而進入基於分子分型的個體化精確醫學時代。需要輔助化療的患者都需要新輔助化療的觀點值得商榷。
對於Luminal-A型患者，本身對化療反應不佳，pCR 率較低，即使取得pCR 也對生存的提高有限，這部分患者完全可以直接進行手術治療，或者考慮新輔助的內分泌治療;對於HER-2陽性患者，術前使用曲妥珠單抗聯合化療的新輔助方案可以取得高達50%以上的病理完全緩解率，大大提高患者的治療信心，對於識別曲妥珠單抗發耐藥患者也有重要的意義;對於相對高危的三陰性患者，目前我們推薦含鉑類的新輔助化療方案，也取得了較為理想的效果。
關於術後輔助治療的問題，目前有學者傾向於對於新輔助療程足夠的患者可以不行輔助治療。我們認為，這一問題應基於對新輔助方案、療程、療效的綜合考慮上，例如對於相對高危的患者，輔助治療中增加與新輔助方案無交叉耐藥的方案有助於提高緩解率;對於療效較好的患者，也可以考慮在術後適當的增加原方案的療程。
總而言之，在新輔助治療模式中，從術前策略、手術時機、後續治療等幾個方麵對患者進行個體化的全程管理和評估是最為至關重要的。當然同時也應該充分考慮患者心理因素和毒副反應的耐受情況，綜合地做出最合適的臨床決策。
