診斷過程
鼻咽部磁共振成像(MRI) 2014年9月，患者因出現涕中帶血及外耳道異常分泌物、頸部淋巴結腫大等症狀，至外院行鼻咽部MRI檢查，結果提示鼻咽頂及右側壁軟組織增厚伴強化，雙側咽後及頸部、右腮腺多發淋巴結(LN)轉移，部分液化壞死(右咽後LN1.4cm×1.8cm，右頸部LN1.8cm)(具體報告未見)。
鼻咽部穿刺活檢 患者隨後至外院行鼻咽部穿刺活檢，檢查結果提示鼻咽部非角化性癌，未分化型，Ki-6790%(+)。
上腹部磁共振胰膽管造影(MRCP) 2014年9月16日，患者於我院行上腹部MRCP，結果提示肝髒表麵欠光滑，肝髒內見有多發類圓形、斑片狀及結節狀異常信號灶，T1WI為低信號，T2WI為高信號，最大者約為直徑1.56cm，DWI為不均勻高信號，動態增強掃描動脈期呈厚壁環狀強化，門脈期及延遲期持續強化。另肝左葉及雙側腎髒見有囊狀T1WI低、T2WI高信號不強化灶。肝內膽管、膽總管無擴張。腹腔及腹膜後未見明顯腫大淋巴結征象，診斷肝髒多發轉移性惡性腫瘤(MT)(圖1)。
圖1 2014年9月腹部MRI，肝髒多發轉移性MT；肝及雙腎小囊腫
診斷 鼻咽癌，非角化性，未分化型，T2N2M1。
治療過程
2014年9月23日起患者於外院行紫杉醇+順鉑化療方案6次，鼻咽部放療19次，結合中藥輔助治療。
2014年12月患者行腹部CT，病灶與2014年9月相比，肝內轉移灶明顯減少(具體報告未見)。
2015年2月患者行腹部超聲見肝內多發占位，進一步完善腹部增強CT，檢查結果顯示肝髒多發轉移性MT(肝內見散在多枚類圓形低密度灶，大者直徑約3.0cm，動態增強後環形強化)，後腹膜腫大淋巴結伴環形強化;肝及右腎小囊腫(圖2)。病情進展，為行進一步治療收入我科。
圖2 2015年3月腹部CT，肝髒多發轉移性MT，後腹膜腫大淋巴結；肝及雙腎小囊腫
MDT討論薈萃
由於鼻咽癌大部分為低分化鱗癌，因此放射治療為首選治療，患者5年生存率為45%左右。鼻咽癌放療後的局部複發與轉移是主要死亡原因。
放療科：放療在鼻咽癌治療中的地位及放療過程中的注意事項
放療為鼻咽癌的主要治療手段，早期病例行單純放療，晚期病例行放療聯合化療。無論病期早晚，鼻咽原發腫瘤、轉移淋巴結、鼻咽周圍亞臨床病灶、頸部淋巴引流區都必須給予照射。
影像診斷技術的提高和放療技術的進步使鼻咽癌的局控率明顯提高;立體定向放療(IMRT)技術比二維技術更優越，最適合應用於鼻咽癌。
放療過程中需要注意腫瘤靶體積(GTV)、臨床靶體積(CTV)和計劃靶體積(PTV)的精確勾畫;危及器官(OAR)的精確保護，預防口幹燥症、頸部纖維化、顳葉壞死及牙關緊閉等;副反應的及時處理，如口腔黏膜的損傷、鼻腔出血等。
腫瘤內科：鼻咽癌分期標準及目前化療方案選擇
根據美國國立綜合癌症網絡(NCCN)指南(2014V2)及第7版美國癌症聯合委員會(AJCC)鼻咽癌分期，鼻咽癌的治療原則及方案如下。
治療原則 ①T1N0M0：鼻咽部根治性放療+頸部預防性放療;②T1N1~3、T2~4Nx：同步放化療±輔助化療，或誘導化療+同步放化療;③T+N+M1：以鉑類為基礎的聯合化療+原發灶和頸部放療或放化療，或同步放化療。
化療方案 常用的誘導化療和輔助化療方案有順鉑與氟尿嘧啶;多西他賽、鉑類和氟尿嘧啶;吉西他濱和鉑類;多西他賽和鉑類;培美曲塞和鉑類。
同期放化療 應用單藥鉑類進行化療。
姑息化療 周期平均為9~13個月。方案為以鉑類為基礎的兩藥或三藥聯合，其中鉑類+氟尿嘧啶廣泛接受。第三代化療藥物+鉑類的方案，有Ⅱ期臨床研究證實。例如，紀(Ji)等的前瞻性Ⅱ期臨床研究，非隨機納入47例患者，多西他賽+順鉑(DDP)，周方案，無進展生存(PFS)期為9.6個月;總生存(OS)期為28.5個月。
靶向治療 患者表皮生長因子受體(EGFR)表達情況為73%~89%，血管內皮生長因子受體(VEGF)表達情況為67%。目前主要應用西妥昔單抗聯合放化療，尼妥珠單抗聯合放化療。
免疫治療 EB病毒(EBV)特異性自身細胞毒T淋巴細胞免疫治療，可延長晚期鼻咽癌患者的生存。
腫瘤外科：鼻咽癌肝轉移的手術指征及局部治療效果
鼻咽癌的遠處轉移(M1)的發生率在17%~54%，主要轉移至骨、肺和肝髒(占遠處轉移總數的30%左右)。NCCN頭頸部腫瘤診療指南未對肝內病灶的處理做指導，但是依據國內中山大學腫瘤防治中心的經驗[潘(Pan)等，《醫學腫瘤學》(MedOncol)，2011]，可切除的肝轉移灶預後相對較好，研究顯示，轉移灶數目不超過3個或未占據半肝，如積極幹預(手術或局部治療)，可以顯著延長生存;術後繼續輔助治療，方案為順鉑+5-氟尿嘧啶(FU)或紫杉醇+卡鉑。
手術的效果待進一步循證醫學證據支持，目前證據顯示，肝內單發轉移，切除後無複發生存(RFS)期>6個月;頭頸部腫瘤合並肝轉移，行肝切除，預後不佳(5y%=0);小樣本回顧性研究顯示積極肝切除療效優於肝動脈化學栓塞(TACE)。近年來針對鼻咽癌肝轉移病灶行射頻消融術(RFA)及TACE等局部治療的效果有待證實。
