2012年10月25-27日，由中國抗癌協會乳腺癌專業委員會、複旦大學附屬腫瘤醫院和上海乳腺癌臨床醫學中心共同主辦的第七屆上海國際乳腺癌論壇在滬舉行，數名來自歐美地區的國際乳腺癌領域知名專家和眾多國內知名專家一起，為1500名參會者呈現了一場精彩紛呈的學術盛宴。其中最具觀賞性和參與性的當屬專家對話環節，近十個疑難病例不斷挑戰著討論專家和參會者的臨床思維，並一次又一次將現場氣氛推向高潮。現選擇其中病情相對簡單，但探討點頗多的2個病例與讀者分享，從而突顯出集體智慧在乳腺癌個體化診療中的價值。

　　病例1：HER2陽性老年乳腺癌患者

　　病例摘要 患者72歲，乳腺腫塊直徑4 cm，腋窩淋巴結（+），雌激素受體（ER）（+）、孕激素受體（PR）（+）、人表皮生長因子受體2（HER2）（+）

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　　治療方案考慮手術還是新輔助治療？

　　重慶醫科大學附屬第一醫院厲紅元教授和中山大學附屬腫瘤醫院劉冬耕教授：先手術。

　　中國醫科大學附屬一院金鋒教授：可以考慮新輔助治療。

　　江蘇省腫瘤醫院唐金海教授：72歲的老年患者常合並基礎疾病，對手術耐受性較差，可以考慮新輔助化療+內分泌+靶向治療，經濟條件有限時可選擇前兩者。

　　美國匹茲堡大學癌症研究所南希·戴維德森（Nancy Davidson）教授：新輔助治療+手術與手術+輔助治療的療效差異不大，這例老年患者若能耐受手術，則可以選擇先手術，術後正規輔助治療。

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　　醫生最終選擇了新輔助治療，采用什麼方案更合適：新輔助化療+靶向治療？新輔助內分泌治療+靶向治療？新輔助內分泌治療？

　　金鋒教授：出於患者的年齡考慮，選擇新輔助內分泌+靶向治療。

　　劉冬耕教授：建議先評估患者的整體情況，若對化療的耐受性較好，則先予以新輔助化療+靶向治療。

　　天津醫科大學附屬腫瘤醫院劉紅教授：讚同對患者進行詳細的全身情況評估，尤其是心肺功能。若一般情況較差，則考慮新輔助內分泌治療；若心肺功能較好，且經濟條件允許，則考慮新輔助內分泌治療+靶向治療。

　　Davidson教授：從遵循證據的角度出發，選擇新輔助化療+靶向治療，因為在新輔助治療領域，內分泌治療+靶向治療相對缺乏證據。

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　　患者接受新輔助化療（紫杉類單藥）+靶向治療2個月後，腫塊縮小為3 cm，但因無法耐受（記憶力明顯減退）而暫停，之後接受了手術，淋巴結轉移情況為5/16，下一步治療考慮放療、化療、內分泌還是靶向治療？

　　複旦大學附屬腫瘤醫院陳佳藝教授：術後放療並非不可行，但應嚴格遵循指征，並將心髒照射劑量控製在安全範圍內（若病灶在左側）。值得指出的是，放療前應充分評估心髒射血分數。

　　劉冬耕教授：患者對新輔助化療不耐受主要在於記憶力減退，並不影響體能狀態評分。若患者一般情況允許，建議給予毒性不太大的化療藥物，並對劑量有所調整，之後再予以靶向治療。

　　劉紅教授：對於這樣一例年齡較長、複發風險高、受體陽性，但無法耐受化療毒副作用的患者，內分泌治療依然可能帶來獲益，所以推薦內分泌+靶向治療。

　　Davidson教授：患者複發風險極高，但腫塊在新輔助化療+靶向治療階段從4 cm縮小至3 cm，提示有獲益，故推薦輔助化療+靶向+內分泌治療。由於患者無法耐受化療，所以隻能應用內分泌+靶向治療。

　　病例進展與總結 在患者本人不願接受化療和放療，以及患者家屬也無法接受化療的情況下，患者最終被予以輔助內分泌+靶向治療，待患者意願改變後再予以放療。雖然就循證醫學角度而言，5/16的淋巴結轉移應該行放療，但醫生也要充分尊重患者意願。正如軍事醫學科學院附屬307醫院江澤飛教授在總結中所言，個體化治療的精髓在於循證證據、個人經驗與患者意願的結合。

　　病例2：激素受體陽性合並妊娠的乳腺癌患者

　　病例摘要 患者26歲，2012年1月（孕6個月）發現左乳腫塊2×3 cm，腋下淋巴結3×2 cm，左乳空芯針穿刺病理結果示：（左乳）浸潤性導管癌，2級；ER（2+）、PR（+）、HER2（-），Ki67＞5%；左腋下淋巴結轉移性癌。

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　　治療方案考慮手術、新輔助化療還是其他治療？

　　河南省腫瘤醫院崔樹德教授：該患者妊娠6個月且激素受體陽性，可以先予以內分泌治療，觀察療效後再評估是否進行手術。

　　中山大學附屬腫瘤醫院楊名添教授：該患者可選擇化療，但須與家屬充分溝通化療的利弊。

　　天津醫科大學附屬腫瘤醫院張瑾教授：該患者有左腋下淋巴結轉移，分期為Ⅲ期，有必要立即接受乳腺癌治療。若患者有強烈的生育意願，可嚐試予以內分泌治療，並充分告知治療對胎兒的損傷。

　　德國基爾大學沃爾特·喬奈特（Walter Jonat）教授：該患者必須接受化療，且研究顯示，妊娠4~5個月後接受化療不會增加流產和胎兒損傷風險，建議采用含蒽環類的化療方案治療3~4個療程，化療期間密切隨訪病灶變化。若病灶無進展，則等待自然分娩的發生。德國已經積累了數百例乳腺癌合並妊娠患者的治療經驗，此類患者也是德國醫生關注的重點。

　　福建醫科大學附屬協和醫院宋傳貴教授：妊娠6個月的患者可耐受麻醉，所以建議先手術治療。

　　病情進展 患者於2012年2月14日行左乳癌根治術，術中胎兒監測未見異常，術後病理示：（左乳）浸潤性導管癌，2級，腫瘤大小2×2×1.8 cm，（左）腋下淋巴結（20/23），（左）胸肌間淋巴結（10/10），免疫組化示：ER（2+），PR（+），HER2（-），Ki67＞5%。

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　　術後輔助治療考慮化療、內分泌化療還是放療？

　　中山大學孫逸仙紀念醫院宋爾衛教授：術後繼續妊娠是對乳腺癌複發和轉移的刺激與促進，建議患者先終止妊娠。

　　複旦大學附屬腫瘤醫院胡夕春教授：該患者需接受術後化療，並應勸其終止妊娠立即開始接受化療。建議選擇多柔比星+環磷酰胺（AC）→（紫杉類）T方案或多西他賽+環磷酰胺（TC）方案，不推薦采用劑量密集型化療方案。

　　中國醫學科學院腫瘤醫院徐兵河教授：該患者屬於Ⅲc期，預後差，複發和轉移風險大，所以不能拖延治療時機，建議接受紫杉類或蒽環類聯合或序貫治療。

　　Jonat教授：該患者有三大治療要點。①建議通過常規影像學檢查明確全身轉移情況；②建議應用含蒽環類的方案（如AC方案）進行化療，該方案對胎兒的影響較小；③患者淋巴結轉移較多，故在手術前進行全身治療更為妥當。

　　張瑾教授：對於此類轉移和複發風險均很高的Ⅲc期患者，優先手術可能不是最佳選擇，優先采用新輔助治療更合適。

　　胡夕春教授：雖然新輔助化療可能更適合該患者，但醫生在臨床實踐中須謹慎處理，以免因化療對胎兒產生損傷而造成不必要的醫患糾紛。

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　　妊娠與乳腺癌的發生有何關聯？

　　廣東省人民醫院廖寧教授：目前尚無基礎研究來探討兩者的關聯，但初次月經到初次妊娠期間的年輕女性對乳腺癌的致癌因素最敏感。

　　崔樹德教授：有研究顯示，妊娠可能會促進乳腺癌發生發展。

　　（注：<中國醫學論壇報>8月16日B2~B5版曾刊出年輕乳腺癌患者生育保護專題）