在過去幾十年中，腫瘤治療方式的改進大幅提高了兒童期腫瘤患者的預後，所有種類的腫瘤患者，5年總生存(OS)率達80%以上。2015年8月10日，美國《臨床腫瘤學雜誌》(JClinOncol)在線發表了美國多家研究中心的一項研究，特科特(LucieM.Turcotte)等基於兒童腫瘤生存者研究(ChildhoodCancerSurvivorStudy，CCSS)，分析了兒童期腫瘤患者在生存至50~60歲時，第二腫瘤(SN)的發生及其與治療方式的相關性，並對患者一生的隨訪監護提出了建議。
在向您介紹研究主要結果以及文章述評的同時，我們邀請了中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科的甄子俊教授，結合我國兒童腫瘤的相關問題對文章進行了點評。
■研究簡介
在CCSS中，1970~1986年間被診斷為腫瘤的14364例患者，有3171人在最後一次隨訪時生存至≥40歲。研究者對兒童腫瘤生存者SN累計發病率、標準化發病比(SIR)、第二惡性腫瘤(SMN)絕對風險、SMN相對風險(RR)以及非惡性黑色素瘤皮膚癌症發生進行了分析。
■同期述評
貫穿一生的兒童腫瘤生存者監護
美國芝加哥大學艾普利伯姆(MarkA.Apllebaum)科恩(SusanL.Cohn)
許多腫瘤患兒，通過多種模式的強化治療，提高了生存，這些治療包括大劑量化療和(或)放療。很多患兒出現多種治療副反應，包括早期死亡、生長發育受損、生育能力下降和身體機能受損。最嚴重的治療相關事件則是SMN的發生，這是患兒過早死亡的重要原因。
CCSS早期研究闡明了從診斷腫瘤到之後的20年和30年，患者SMN的累計發病率分別為3.2%和7.9%，SIR高於普通人群。然而，老年兒童腫瘤生存者的健康狀況和SMN發生風險鮮有研究。盡管醫療保險監督、流行病學和最終結果(SEER)數據庫的小型研究描述了在骨肉瘤和神經纖維母細胞瘤診斷後的10年間患者SMN的發病率，但由於患者數量少和缺乏治療信息，仍無法確定SMN的發病風險。
Turcotte等的研究分析了CCSS中達到50歲或60歲兒童腫瘤生存者SN的發生情況。在患者20~30歲時，SMN的發生與治療相關性已明確。對所有≥40歲的CCSS中的生存者，盡管隻有鉑類藥物被認為與SMN顯著相關，實際上所有化療都與SMN高發相關，放射治療也與患者50~60歲時SMN發生風險相關。有趣的是，未進行過放射治療的≥40歲的男性生存者，無論40歲之前是否發生SN，SMN發生風險都未增加。
鑒於治療強度與SMN發生的相關性，在過去30年中，降低治療強度並盡可能保證最佳治療效果的工作一直在進行。這包括降低急性淋巴細胞白血病患兒頭部放射率，減少兒童及青少年霍奇金淋巴瘤(HL)和腎母細胞瘤(Wilms瘤)的放射治療。最近，影響治療相關SMN的宿主因素被發現，PRDM1的基因組多樣性在經放射治療的兒童期HL患者中發揮重要作用。了解每個生存者更多基因組變化與治療相關因素對患者老年SMN發生風險影響，對製定個體化篩查、幹預和預防方案至關重要。
(翻譯西子)
■同期述評
中國兒童腫瘤治療與監護狀況簡析
中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科甄子俊
由於腫瘤治療方法的改進和支持治療水平的提高，兒童腫瘤患者的長期生存率已從上世紀70年代的45%提高至目前的80%以上。與成人相比，兒童尚餘自然生存時間本身就較長，因此兒童腫瘤生存者的生活質量十分重要。兒童腫瘤生存者常麵臨發生嚴重的、致殘的甚至威脅生命的治療相關遠期副作用的風險，其嚴重程度與腫瘤患兒發病前的身體狀況、治療方法、遺傳因素及生活方式等有關。某些社會因素例如患者接受教育程度、工作條件、家庭收入等，會影響居住環境、醫療保險購買和就醫條件等，從而進一步影響生活質量。
兒童腫瘤患者死亡風險具有時間依賴性，治療後隨訪初期腫瘤複發死亡風險較高，隨時間逐漸減低，而治療相關死亡風險卻隨時間逐漸增加，最為人關注的是化療和放療誘發的SN發生。在中國，據公開資料顯示，尚未有類似CCSS所進行的大規模隨訪研究。目前我國兒童實體腫瘤主要集中在少數幾家腫瘤中心收治，而綜合醫院或兒童醫院的血液/腫瘤專科多以收治白血病為主，部分醫院近年來也逐步開展實體瘤的診治。由於各醫院治療水平參差不齊，所采取的治療方案也有差異，導致療效差別很大。有些醫院采用的方案與國際接軌，療效也與國外先進國家相近，而有些醫院診治不規範，療效較差。尤其是兒童實體瘤，除化療外，尚須病理、手術、放療等多學科緊密合作，才有可能對患者正確診斷，精確治療，國內很多醫院尚缺乏兒童腫瘤多學科診療條件和經驗。此外，中國兒童腫瘤多中心臨床研究數量有限，起步較晚，科學性、創新性以研究質量良莠不齊。CCSS的研究提示兒童腫瘤治療模式不同，遠期副作用也不同。因此按照國內目前狀況，很多患者療效尚不能保證，遠期副作用更不具可比性。
CCSS的研究結果提示，兒童腫瘤專家在製定治療決策時，考慮療效同時要顧及遠期副作用。事實上，有時候在權衡兒童腫瘤患者生長發育狀態與腫瘤治療決策之間的矛盾非常困難。例如，為提高療效，必須進行手術或放療，但可能會致畸或致殘，患兒家長會考慮日後的生長發育、學習、工作、婚育等問題，常因無法接受可能的風險而放棄治療。中國是發展中國家，醫療保險、社會保障製度等尚不及國外發達國家完善，家長的擔心不無道理，醫生對此也很無奈，唯有尊重家長的選擇。有些患者在首次治療後若幹年再出現SN，或其他嚴重的遠期副作用，也常因經濟原因選擇放棄治療並失訪，導致兒童腫瘤患者的遠期隨訪資料極不完善。因此，受國情影響，在國內開展類似於CCSS的兒童腫瘤大規模、高質量的隨訪研究仍較困難，需要政府相關部門大力協助和支持從事兒童腫瘤研究的醫院和中心，以改善目前的落後狀況。
