術前放化療聯合全直腸係膜切除術(TME)已成為局部進展期直腸癌的標準治療方案。采用術前放化療聯合TME可降低局部進展期直腸癌的局部複發率，然而，其遠處轉移率高達35%。此外，盡管病理完全緩解(pCR)率還沒有被接受為直腸癌Ⅲ期研究的首要觀察終點，但是接受新輔助治療後達到pCR的患者預後較好，5年總生存(OS)率高達87.6%。如何進一步提高pCR率、降低遠處轉移率成為直腸癌研究的熱點。
加強同步化療的強度
目前，國際上已有5項隨機對照研究(CAO/ARO/AIO-04、STAR-01、NSAPBR-04、ACCORD12/0405-Prodige2、PETACC-6)將5-氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他濱聯合奧沙利鉑同步放化療與單藥5-FU或卡培他濱同步放化療進行對比。僅CAO/ARO/AIO-04研究結果顯示，聯合奧沙利鉑可提高術後pCR率和3年無疾病生存(DFS)率。但本特?格利米爾斯(BengtGlimelius)指出，CAO/ARO/AIO-04研究治療前分期檢查未將直腸磁共振成像(MRI)納入必查項目，且納入患者中歐洲指南規定的“局部晚期直腸癌”[歐洲指南定義為cT4，亦無直腸係膜(MRF)受侵]不到10%，這均會對研究結果產生影響。其次，CAO/ARO/AIO-04研究的對照組采用梅奧診所(MayoClinic)的氟尿嘧啶(FU)用法，而研究組采用FU持續靜脈滴注，兩者用法不同，對兩組不良反應和療效的評估均有“模糊”作用。另外，奧沙利鉑在研究組不光用於術前同步放化療，還用於術後輔助性化療，研究組和對照組完成足量輔助化療的比例類似(82%對84%)，3年DFS率較對照組提高了4.7%，奧沙利鉑作用於術前同步放化療、術後化療或者兩者皆有，導致其原因不能區分。但是這項研究中，無論研究組還是對照組，方案的執行、銜接、記錄等均非常嚴格，其結果是可信的。
目前國內外多項指南建議Ⅱ/Ⅲ期直腸癌同步放化療的藥物為卡培他濱或5-FU，但是CAO/ARO/AIO-04研究對直腸癌術後奧沙利鉑+FU類藥物用於術後輔助化療可能提供了更明確的證據。
來自中山大學附屬第六醫院的FORWARC研究將Ⅱ~Ⅲ期直腸癌患者隨機分組，分別予以5-FU單藥化療聯合放療(A組)、mFOLFOX6(奧沙利鉑、5-FU、四氫葉酸)化療聯合放療(B組)及單純mFOLFOX6化療(C組)。初步結果顯示，三組pCR率依次為14.3%、28.0%、6.1%，A、B兩組術後並發症(吻合口瘺和切口感染)均高於C組。需要指出的是，該研究未采用國內外標準的同步放化療方案，而是全身化療與單純局部放療的簡單疊加，所得到的預後結果和不良反應與其他研究不可比;另外，該研究隨訪期尚短，pCR結果不能代表最終的無瘤生存期。該研究對局部晚期直腸癌術前放化療模式以及化療方案進行了探討，我們期待最終的療效分析結果。
優化術前放、化療的治療強度和順序
多項隨機對照研究和一項薈萃分析提示，術前放化療及術後輔助化療並不能進一步提高生存，可能的原因是術後化療依從性欠佳，接受足量化療的比例不足50%。將術後化療提前至手術以前即新輔助化療(或鞏固化療)或可彌補上述缺點。術前放化療包括“術前同步放化療+新輔助化療”和“新輔助化療+術前同步放化療”兩個方麵。格林?瓊斯(GlynneJones)等對直腸癌新輔助化療的係統綜述顯示，新輔助化療+術前同步放化療並不能提高pCR率、R0切除率和DFS，而新輔助同步放化療+新輔助化療有望取得突破。
研究表明，局部進展期直腸癌術前放化療後pCR率與放化療結束後距離手術的時間有關，延長術前放化療至手術的時間可達到更高的pCR率。在術前放化療後等待手術期間行係統化療可能在提高pCR率的同時，降低遠處轉移率。
發表在《柳葉刀?腫瘤學》(LancetOncol)的這項在新輔助放化療和手術間期增加mFOLFOX6化療的研究立意是：把術後化療提早至術前，以加強術前放化療的強度，延長術前同步放化療與手術的間隔，以提高pCR率。該研究設計標準的術前同步放化療為對照組(組1)，研究2~4組在術前同步放化療與手術之間分別加入2、4、6周期mFOLFOX6新輔助化療。結果顯示，4組pCR率分別為18%、25%、30%、38%；聯合新輔助化療，延長放療至手術時間，盡管增加盆腔纖維化，但並未對手術難度及術後3~4級並發症產生影響。該研究是一項前瞻性、非隨機對照的隊列研究，研究組呈現pCR率增高的趨勢，是否表明可以隨之提高DFS率和降低遠處轉移率，尚須長時間隨診及更多前瞻性隨機分組研究的證實。另外，隨著術前放化療強度增加、pCR比例增加，是否表明部分人群可以采用“等待觀察(waitandwatch)”策略，免於大範圍手術和器官切除，也是今後需要研究的方向。
短程放療與新輔助化療的聯合也是優化直腸癌術前放化療的一個方麵。中國醫學科學院腫瘤醫院目前正牽頭一項多中心、前瞻性非劣性隨機對照研究，比較5Gy×5次序貫新輔助化療+TME與常規的長程同步放化療(單藥卡培他濱)+TME+術後化療，若近、遠期療效不劣於長程術前同步放化療，由於短程放療的使用提高了放療效率，將會緩解我國醫療資源較缺乏的狀況。
