在各種癌症的診治中，當患者恰好又合並妊娠時如何進行處理無疑是具有挑戰性的話題。這是因為，除了癌症本身的治療以外，這種情況還會涉及很多倫理、個性化的問題，尤其是對於仍然有生育要求的女性患者而言，如何保留其生育力、在現有妊娠狀態下怎樣提供合理、有效的治療，以及如何把握適當的治療時機等，都是腫瘤臨床醫師需要麵對的重要挑戰。

本期CSCO專欄的主持人是複旦大學附屬婦產科醫院(上海紅房子婦產科醫院)的華克勤教授，讓我們跟隨華教授提供的這例年輕妊娠合並宮頸癌患者的診治過程，看看醫生、患者及其家屬經曆的這次艱難但又“幸福”的選擇。

■病例簡介

患者女性，25歲，已婚未育，因“孕18周，陰道不規則出血3個月”就診。婦科檢查發現宮頸外生一直徑3.5cm×3.0cm×3.0cm的乳頭狀菜花樣物，色鮮紅，觸之出血明顯;陰道、宮體、附件及宮旁未及異常。宮頸活檢病理報告：浸潤性乳頭狀黏液腺癌。盆腔磁共振成像(MRI)示宮頸病灶大小為3.3cm×1.4cm×2.1cm，宮旁、陰道壁未見可疑病灶，盆腔未見腫大淋巴結。患者在江浙一帶多家醫院就診時，醫師均建議其終止妊娠，切除子宮，為進一步治療來我院就診。入院診斷：中期妊娠合並宮頸浸潤性乳頭狀黏液腺癌Ⅰb1期。

Part1 處理意見的探討：繼續還是終止妊娠?

郭紅燕：妊娠合並宮頸癌的孕期處理原則較複雜，分早、中、晚孕期3個時段，還與癌症本身如原位癌還是浸潤癌有關。無論是哪個孕期，若僅是原位癌甚至鏡下極早期浸潤癌，都可繼續妊娠;而對孕早期浸潤癌，須終止妊娠;孕中期浸潤癌則首選終止妊娠，若要繼續妊娠則需化療(一般孕18周後可);對於孕晚期浸潤癌，可姑息治療至胎兒能存活再終止妊娠，並行針對宮頸癌的相應治療。對該病例中這類患者，首選應是終止妊娠後化療，在腫瘤縮小後行廣泛子宮切除術。若患者堅決要求保留生育功能，則可在化療後腫瘤縮小較明顯時行廣泛宮頸切除術，但須告知這有很大風險、非合乎規範。若患者強烈要求保留該次妊娠，那就更加“麻煩”了。有報道顯示，孕期化療後待局部病灶縮小時行廣泛宮頸切除術也是一種選擇，但也是一種“冒險”的選擇，對手術的要求也比較高，可以說是一種“高大上”的手術。

康楷：妊娠相關宮頸癌(CervicalCancerAssociatedwithPregnancy)的概念最早於2000年由索德(Sood)等提出。該病例特殊之處在於患者有強烈保留此次妊娠的願望，個人認為，最理想的辦法是避免不必要的拖延，最大限度減少對胎兒的損害，盡快製定有利於母子的方案。同意郭教授觀點，但有一點疑問：從患者查體和MRI結果看病灶>2cm，但妊娠期在高雌激素刺激和影響下，宮頸常會出現阿斯反應(Arias-Stella反應)致鱗柱外移，因此若排除妊娠的影響，瘤塊可能要小一些。Ⅰb1期患者若孕期大於20周又渴望繼續妊娠者，應每2至4周行1次盆腔檢查，可疑進展時行MRI，若無進展可延遲治療至胎兒成熟。特別強調的是腫瘤直徑是否一定要<2cm值得商榷。

郭紅燕：目前對孕期的要求尚未統一，有的是20周(或參考華克勤教授寫的指南)，有的是24周(文獻報道，無明確指南)。保留生育手術要求是病灶≤2cm，而對於孕晚期繼續妊娠似乎沒有對腫瘤大小的要求。

劉開江：年輕早期子宮頸癌患者保留生育功能的處理原則包括：①對於Ⅰa1期、沒有脈管受累者，可以隻行宮頸冷刀大錐切手術;②對於Ⅰa1期或有脈管受累的Ⅰa2期患者，可以行宮頸冷刀大錐切+盆腔淋巴結清掃;③對於Ⅰb1或Ⅱa1期(腫瘤<2cm)者可以行廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結清掃術±腹主動脈旁淋巴結活檢。上述處理原則的腫瘤病理類型限製在鱗癌、腺癌，對其他類型如基底細胞癌、小細胞癌、肉瘤等都不適合。雖然該原則對妊娠期早期宮頸癌保留生育手術同樣適用，但妊娠期需要考慮的問題不僅是母親，還有胎兒繼續存活的問題，所以臨床選擇對醫師和患者及其家人而言都更加困難。

康楷：目前臨床上對妊娠合並宮頸癌的治療多主張個體化對待，即“人性化”治療。按Sood的概念，妊娠相關宮頸癌是指妊娠期、產時及產後6個月內發現的宮頸癌。對這例患者，目前盆腔檢查和MRI提示為Ⅰb1期，又無淋巴結轉移證據，而宮頸黏液腺癌對化療又不太敏感，因此新輔助化療意義不大。目前尚無證據表明，妊娠會影響預後，相同臨床分期的妊娠期與非妊娠期患者生存無顯著差異。此時適度等待並不會對母親和胎兒產生消極影響，妊娠晚期可予地塞米鬆促胎肺成熟，在盡量保證胎兒存活情況下提前結束妊娠。結束妊娠後，該患者已完成生育使命，個人認為應以宮頸癌當時分期按指南處理，以提高母親長期生存率。同時，這是1例腺癌，對化療敏感性較低;但若是鱗癌，在中晚期胎兒各器官分化完成後可以考慮新輔助化療，以控製腫瘤進展。

吳玉梅：對這例患者原則上應立即終止妊娠，行宮頸癌根治術。但患者年輕、未育，且強烈要求保留生育功能，同時要求繼續妊娠。近年來觀點推崇個體化，要爭取達到3個目的――健康成熟兒降生、疾病控製、保留生育能力。若患者強烈要求繼續妊娠，首先要排除有無淋巴結轉移。妊娠期常用MRI、腹腔鏡評估淋巴結狀態，其中腹腔鏡更有力，但限製在妊娠20～22周以前完成(記得是美國胃腸微創外科學會規定的)。如果淋巴結陽性，應盡快終止妊娠、同時行宮頸癌根治術或放化療;若淋巴結陰性(如這例)可考慮患者意願。2009年在《柳葉刀》(Lancet)雜誌上發表的法國、歐洲分別建立的孕期婦科腫瘤管理指南，其中有妊娠期宮頸癌治療的“法國指南”和“歐洲專家共識指南”。法國指南提到孕周<18～22周(局部腫瘤大小為2～4cm)，首先建議終止妊娠;若患者願意可考慮繼續妊娠，但應嚴密隨訪，如病情無進展，可至胎兒成熟、分娩後治療;而歐洲專家共識指南建議可在孕期行新輔助化療或經腹根治性宮頸切除或錐切或產後治療腫瘤。上述任何處理風險都大，多數患者不易接受，且目前沒有證據表明妊娠會加速宮頸癌進展，就這例而言，同意以上觀點，嚴密隨訪到胎兒能存活結束分娩，產後治療腫瘤不適合保子宮的原則。

華克勤：妊娠合並宮頸癌(Ⅰa1、Ⅰa2)，可以每8～12周密切隨訪，待胎兒成熟時，Ⅰa1期母親可經陰道分娩，Ⅰa2期接受剖宮產手術終止妊娠。

劉開江：看來各位專家意見基本一致，即對於妊娠期宮頸癌，如果患者要求繼續妊娠，而條件又允許，可以在給予合適的處理後繼續妊娠。

Part2 引申出的幾個實際問題

1妊娠期宮頸癌進展會較非妊娠期宮頸癌快嗎，尤其是宮頸腺癌?

郭紅燕：目前有限的證據未發現有顯著差異。

康楷：同意。目前還沒有明確的證據表明妊娠可能會影響宮頸癌患者的預後。

2 若按博克曼(Bokhman)的報道每延期治療1個月生存率下降5%，那麼對非妊娠期宮頸癌每延期治療1個月，生存率是否也會下降5%?

華克勤：孕20周後，對腫瘤<2cm、無淋巴轉移者可予先期化療，密切隨訪至胎兒發育成熟後終止妊娠，但對腫瘤為2～4cm者須謹慎對待，延期治療風險須充分告知。Bokhman曾報道，每延期治療1個月，生存率下降5%。治療可考慮經陰道、開腹、腹腔鏡或達芬奇手術，行保留胎兒及子宮的宮頸根治術，這已寫入指南。若術前患者能充分知情同意，則主要取決於其是否有強烈保留胎兒意願。非孕期不存在延期治療問題，按常規原則即可。

吳玉梅：孕期行這樣的手術可行，但流產和出血風險都較大。一旦手術成功，保胎成功，將是一個圓滿的結局!不知這例患者腫瘤的分化程度如何?

華克勤：高分化。這類手術國外僅有個案報道，7例經陰道，8例經腹，在孕4～19周完成，1/3流產。

3 如果是非孕期，患者又強烈要求保留生育功能、拒絕廣泛子宮切除，應該如何決定治療方法?

郭紅燕：還要看腫瘤至宮頸內口的距離。

康楷：孕期的等待是暫時的，評估風險後獲益是可預期也是可觀的。非孕期肯定不應采用無限期等待，應該盡快按照指南進行手術，據期別看能否行保留生育功能的宮頸廣泛切除。

劉開江：若腫瘤3cm，可先化療兩次待腫瘤明顯縮小後行宮頸冷刀大錐切+盆腔淋巴結清掃。還有個前提是郭教授提到的腫瘤至宮頸內口的距離。

康楷：對於Ⅰb期浸潤癌，就算化療後病灶縮小，如何來評估局部宮頸切除的意義?輔助化療縮小病灶可以降低手術難度，但並不能改善患者預後。

劉開江：從腫瘤手術整塊切除原則來看是問題，但可更多保留宮頸機能。

4 對妊娠合並宮頸癌，常以妊娠>20周(保留妊娠)或<20周(不保留妊娠)，即以20周為界而不以19周或21周為界有依據嗎?此病例就診時是18周，那如果患者晚兩周看病，那不就可以化療而不終止妊娠了嗎?

郭紅燕：這個孕周數是相對的數值，臨床上一定需要根據具體情況進行個體化治療的。

康楷：這個20周就像考試60分一樣，其實與55分、65分沒有顯著區別。由於這樣的妊娠合並宮頸癌病例往往需要參考指南進行個體化治療，我的理解是20周左右。

郭紅燕：有文獻曾經報道，如果是非常外生的宮頸癌，孕期有選擇局部病灶帶部分宮頸切除的。

華克勤：孕20周是根據部分發達國家認為胎兒有存活可能而定的。

5 國際婦產科聯盟(FIGO)的有關指南指出，應該以腫瘤徑線定期別;那麼這個徑線是指醫生的術前肉眼徑線，術前MRI的測量徑線(長、寬、高或最大斜徑)，還是病理科術後測量的宮頸癌的徑線?這3種測量徑線的方法哪個最準確?這例患者的腫瘤大小3cm是肉眼、MRI還是病理下的3cm?指南是限製在20周以上保胎兒，那如果是19周加3天，不到20周，該不該終止妊娠?

劉開江：我們平時提到的子宮頸癌的臨床分期涉及的腫瘤大小是肉眼下觀察的大小，當然也可以結合CT或MRI進行測量。

郭紅燕：腫瘤的大小無論用哪種方法測量都有誤差，隻是看相對來說哪個更準確的問題。

當MRI的應用還不普遍時，多以局部目測大小為準。不過現在多以影像學為準。要注意的是，因為會有一些患者沒有接受手術，所以，以術後標本為準的話有一定的局限性。而對於肉眼難以判斷的早期宮頸癌，需要根據病理上的腫瘤浸潤深度來確定分期。

劉開江：討論中我們會發現，其實臨床上許多問題不是那麼簡單，像這樣包括一個大家熟悉的腫瘤大小的問題都不是那麼簡單的問題。

華克勤：本病例中的3.3cm是在MRI下的最大徑線。

早期宮頸癌保留生育功能的廣泛宮頸切除術治療必須兼顧兩方麵：一是腫瘤治療結局;二是生育結局。

妊娠合並宮頸癌的治療是一個dilemma(兩難)的選擇。嚴重同意這句話――“參考指南而不拘泥於指南”。

對這例患者應給予精神輔導，畢竟好不容易“有喜”，麵臨宮頸癌的精神打擊非常大。

關鍵點是把宮頸下段和陰道分別縫合，有效減少流產。術中冰凍淋巴結及切緣均為陰性。

術後病理示脈管陽性，12點切緣距腫瘤1mm，孕20周行3個療程TP(紫杉醇+順鉑)方案治療。

緊貼子宮動脈上行支的下緣，幾乎貼著羊膜囊先關閉縫合子宮下段，再關閉縫合陰道，這是避免流產的技術關鍵。

不是把子宮下段與陰道吻合，而是分別關閉縫合。與非孕期不同，不用聚丙稀環紮，這是關鍵。

Part3 關於“規範化”與“個體化”的思考

陸安偉：早期宮頸癌保留生育功能的廣泛宮頸切除術治療必須兼顧兩方麵：一是腫瘤治療結局;二是生育結局。

“留得青山在，不怕沒柴燒。”這例患者如果我們婦科醫生按所謂的原則終止妊娠，如果我們終止妊娠把子宮切了(青山不在)，那麼其生育結局是零，可是腫瘤結局就一定是100%嗎?

康楷：個體化+人性化，權衡得與失。這種罕見病例可以參考指南而不應該拘泥於指南。

郭紅燕：所以說，妊娠合並宮頸癌的治療是一個dilemma(兩難)的選擇。嚴重同意這句話――“參考指南而不拘泥於指南”。

陸安偉：從保護醫生的角度看，對這例患者應該終止妊娠。

但是，對這例3.5cm的宮頸癌，在“切除子宮終止妊娠永久喪失生育能力”與“廣泛宮頸切除保留胎兒”之間進行權衡的話，從個體化、人性化的治療選擇上看，我覺得充分的醫患溝通(患者一定願意選擇後者)，患者理解醫生的“違規”(違反指南)、在願意冒風險的前提下，我傾向於站在患者一邊，行廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結清掃術。

康楷：在幾種方案中，我們會比較，我們得到什麼，概率有多大;我們會失去什麼，是不是一旦失去就無可挽回。結合患者的具體情況，具體分析。

陸安偉：終止妊娠，切除子宮，生育功能無可挽回。

郭紅燕：如果堅決要求繼續妊娠，我更傾向化療。

康楷：我傾向密切隨訪觀察，必要時給予化療，提前給予地塞米鬆，剖宮產時加根治術。

郭紅燕：也是一個選擇，同意。

陸安偉：同意!在“馬上終止妊娠行廣泛性子宮切除術”與“繼續妊娠行RT(廣泛宮頸切除)”之間，患者一定選擇後者。

康楷：此時行廣泛宮頸切除+淋巴結清掃，對胎兒影響過大，並發症也多，是否可暫緩100天，剖宮產時一起處理了?

陸安偉：如果患者同意，我傾向於RT+術後化療(本病例目前妊娠18周，為了不違反原則，應在術後孕周達到20周後再化療)。當然前提是手術切緣陰性，淋巴結無轉移。

康楷：再補充一下，對這例患者應給予精神輔導，畢竟好不容易“有喜”，麵臨宮頸癌的精神打擊非常大。

王沂峰：個人認為還是應當以指南為基準，盡量不去做違反常規的事情。雖說可以個體化選擇，但應充分知情同意。

陸安偉：一萬年太久，隻爭朝夕!對這個病例，終止妊娠切子宮不違反常規，但終止妊娠切子宮又不個體化，我還是想聽聽王教授的看法。

王沂峰：其實我也沒作過妊娠期RT，也沒看到過類似文獻，和大家一樣是在探討中。對這個病例原則上應是廣泛子宮切除，如患者強烈要求保留生育力，可先化療，在胎兒基本成熟後再手術。

康楷：但此時做流產率1/3，但落到患者個體上就是100%。

陸安偉：國外的文獻認為，對中期妊娠者經陰道RT比開腹RT更安全。

我的看法是應根據醫師更熟悉的手術途徑來選擇，文獻報道經陰道RT流產率更低，但若手術醫師更熟悉開腹RT或腔鏡下RT，也可選擇後者。

康楷：這例患者為高分化，外生型，Ⅰb1期。100天後胎兒健康降生的可能性很大，100天後腫瘤進展為Ⅱb以上的可能性較小，而且我們還有化療，我還是主張現在不忙做。

Part4 該病例的實際處理

華克勤：患者孕17周，宮頸黏液腺癌，病灶3.5cm。我們原計劃剖腹行子宮廣泛切除+盆腔淋巴結切除術，但患者及其家屬堅持要求保存胎兒。經查閱文獻，針對淋巴結陰性、切緣陰性的這類患者，有6篇孕8～19周經腹或經陰道個案接受宮頸根治手術成功的報道;而孕20周後新輔助化療不影響胎兒器官發育，浸潤型宮頸癌期待治療則會影響患者預後。基於歐美指南，在醫患充分知情同意後，最終在孕18.6周進行了腹腔鏡下保留子宮及胎兒的宮頸根治術。

郭紅燕：孕期的宮頸廣泛切除是在腹腔鏡鏡下進行的?

華克勤：關鍵點是把宮頸下段和陰道分別縫合，有效減少流產。術中冰凍淋巴結及切緣均為陰性。

郭紅燕：可是，>3cm的病灶接受廣泛宮頸切除術是否很難達到有效切緣?

康楷：高大上的手術!但僅僅是極少數頂尖“高手”能夠勝任的手術，加上孕期保胎，不可控因素較多，不是能推廣的治療選擇。

郭紅燕：華教授，請問病灶上緣離宮頸內口距離?

華克勤：術後病理示脈管陽性，12點切緣距腫瘤1mm，孕20周行3個療程TP(紫杉醇+順鉑)方案治療。

陸安偉：2009～2010年的美國國立綜合癌症網絡(NCCN)指南把所有的Ⅰb1都列入廣泛宮頸切除(RT)的適應證。2015年NCCN指南，在原則上推薦選擇腫瘤直徑≤2cm者，並可選擇經陰道廣泛性宮頸切除術;而對於直徑為2～4cm者，應行經腹或經腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡的廣泛性宮頸切除術(不建議經陰道廣泛宮頸切除術);另外，宮頸小細胞神經內分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。

康楷：采取期待密切隨訪的方法確實可能影響宮頸癌預後，但在可控範圍。而這時廣泛性宮頸切除手術對胎兒的影響卻幾乎是難以控製的。二者權衡，我還是選擇期待胎兒成熟+化療，妊娠結束後再行廣泛性子宮切除+淋巴結清掃。

郭紅燕：我也比較同意康楷的治療原則。

康楷：待胎兒成熟時，在剖宮產的同時行廣泛子宮切除+淋巴結清掃。

華克勤：緊貼子宮動脈上行支的下緣，幾乎貼著羊膜囊先關閉縫合子宮下段，再關閉縫合陰道，這是避免流產的技術關鍵。

郭紅燕：關閉縫合的意思是環紮還是封閉縫合了?

華克勤：無法判斷距宮頸內口距離，患者孕34.2周時出現規律宮縮接受剖宮產手術+宮體切除+卵巢移位。不是把子宮下段與陰道吻合，而是分別關閉縫合。與非孕期不同，不用聚丙稀環紮，這是關鍵。

康楷：非常聰明。

王沂峰：厲害!這是個非常特殊的個例，雖不列常規，但也有價值，學習了。

郭紅燕：厲害!

華克勤：經查閱多篇文獻發現，期待治療影響預後，距孕20周新輔助化療還有3周，在“走投無路”情況下認為腹腔鏡比開腹或經陰道更有優勢。出生時孩子1.7千克，評9分，現在差2個月就兩歲了。

康楷：藝高人膽大。能取得這麼滿意的結果確實是精湛技藝的極致。

吳玉梅：非常圓滿的結局!產後還有後續治療嗎?

華克勤：術後宮體雖無病灶，但脈管內癌栓是中危因素，12點距切緣僅1mm，故放療25次+化療。

劉開江：從這個病例可以看出，腫瘤強調“規範化”治療、也強調“個體化”治療。對於每位患者來說，體現的是個體化治療的效果，但是背後卻是始終有規範化的理念在指導。

華克勤：NCCN還特別推薦了複旦大學附屬腫瘤醫院吳小華教授的3～4病灶效果並予肯定，供參考。