周彩存
克唑替尼是一種靶向ALK、ROS1和c-MET 的小分子酪氨酸激酶抑製劑(TKI)，其治療ALK 陽性晚期NSCLC 患者的客觀有效率(ORR)達60%，無進展生存(PFS)期達8～10個月，總生存(OS)期顯著延長。因此，克唑替尼是ALK融合基因陽性晚期NSCLC 患者的標準治療。然而，患者往往在1～2年內出現克唑替尼治療耐藥，且中樞神經係統的複發進展較為常見，其耐藥機製是多種多樣的，主要可分為以下幾種。
ALK繼發性耐藥突變
ALK 陽性NSCLC 患者出現繼發性耐藥問題，約37%歸因於ALK繼發性耐藥突變，可分為ALK激酶區突變(28%)和ALK基因拷貝數擴增(9%)。
ALK激酶區突變是最早明確的耐藥機製，包括L1196M、L1152R、G1202R、G1269A、1151Tins、S1206Y、C1156Y、F1174C和D1203N，其中L1196M在數量上微占優勢，它是一種類似於T790M的“看家”基因。
ALK融合基因拷貝數擴增首次是在ALK陽性細胞係出現對克唑替尼耐藥時發現的，隨後在對克唑替尼耐藥的ALK陽性NSCLC 患者標本中也發現了拷貝數增加。同樣，相應的體外試驗也證實了ALK 融合基因拷貝數擴增可以導致ALK陽性腫瘤細胞對克唑替尼的耐藥。
值得一提的是，當ALK融合基因激酶區突變或拷貝數擴增時，ALK信號通路往往會被保留，並在腫瘤的生存和耐藥過程中發揮一定的作用。因此，更加有效的第二代ALK 抑製劑也許能夠克服這些機製引起的繼發性耐藥問題。該類型耐藥也被稱為ALK優勢的耐藥。
驅動基因轉換(信號旁路的激活)
ALK 陽性腫瘤細胞主要通過ALK及其下遊信號通路來控製腫瘤細胞的生長和遷移。當使用克唑替尼阻斷該信號通路時，腫瘤細胞會通過另外一些機製(如轉換驅動基因)來激活其他信號通路，取代腫瘤細胞對ALK及其下遊信號的依賴，導致克唑替尼不能有效地抑製腫瘤細胞的生長。該類型的耐藥又被稱為ALK 不占優勢的耐藥。這些轉換驅動基因中最為常見的是EGFR突變或磷酸化、K-Ras突變和c-KIT擴增。
腫瘤異質性
NSCLC 是基因和細胞異質性最大的腫瘤之一，我們已經在多種耐藥腫瘤中觀察到腫瘤異質性的存在。對於NSCLC患者而言，在不同時間和不同空間，其腫瘤細胞可能存在不同的驅動基因突變。那麼，一塊很小的活檢組織的分子檢測結果能否代表全部腫瘤組織?有限的檢測能否顯示所有的細胞耐藥的類型?因此，腫瘤細胞異質性的存在讓耐藥問題更加錯綜複雜，要徹底解決耐藥問題，首先需要更多地了解腫瘤異質性的起源等問題。
ALK 變異型肺癌靶向治療耐藥後的藥物及策略
第二代ALK抑製劑
第二代ALK抑製劑的結構和克唑替尼有很大的不同，不僅對於存在EML4-ALK 融合基因的腫瘤細胞具有活性，而且對已鑒定出來的多種ALK 激酶區耐藥突變均具有活性，因而能夠抑製ALK 繼發性耐藥突變。這些藥物包括：alectinib(CH5424802)、ceritinib(LDK-378)和AP26113。
Alectinib是一種強效的選擇性ALK抑製劑，其效力比克唑替尼強10倍，能有效對抗大多數的ALK 激酶區突變。在日本的Ⅱ期臨床試驗中，alectinib用於經克唑替尼治療失敗的ALK陽性晚期NSCLC 患者的ORR 達93.5%[95%可信區間(CI)82%～98.6%]，其中2例(4.3%)為完全緩解；12例(26%)患者出現了治療相關的3 級不良反應，包括中性粒細胞減少和血液肌酸激酶含量升高。基於這一結果，日本衛生部、勞動和福利局批準了該藥的使用;美國食品與藥物管理局(FDA)已經批準alectinib 用於克唑替尼治療後發生進展的ALK陽性NSCLC患者的治療，並授予該藥“突破性治療”的稱號。
與克唑替尼相比，ceritinib不抑製MET激酶的活性，但可抑製胰島素樣生長因子1(IGF-1)受體。體外試驗表明，ceritinib對ALK陽性並表達C1156Y 基因突變的腫瘤細胞具有良好的活性。Ⅰ期單臂試驗顯示，在79例對克唑替尼耐藥的ALK陽性NSCLC亞組中，ORR為57%。最常見的不良反應為惡心(73%)、腹瀉(72%)、嘔吐(58%)和疲勞(41 %)。最常見的3～4級不良事件為丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高(19%)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高(10%)和腹瀉(8%)。Ceritinib 已獲FDA 加速批準上市，用於治療克唑替尼治療後進展或不能耐受的ALK陽性晚期NSCLC患者。
AP26113 是由美國阿瑞雅德製藥公司研發的新型小分子靶向藥物，為ALK和EGFR雙靶點抑製劑，同樣在早期研究中顯示出針對ALK 陽性NSCLC患者較好的療效，ORR高達73%，並且無論患者之前是否接受過克唑替尼治療。
總體而言，第二代ALK 抑製劑對未接受克唑替尼治療和克唑替尼耐藥的患者均具有活性，並且每種藥物均有部分數據支持其對腦轉移灶有效。對於仍依賴於ALK信號通路作為驅動基因的腫瘤也許是最佳的選擇。
聯合其他治療
具有前景的策略包括ALK抑製劑聯合熱休克蛋白90(HSP90)抑製劑/其他TKI/化療。
聯合HSP90抑製劑 HSP90抑製劑能夠促進腫瘤信號通路蛋白的降解，如ALK(涉及腫瘤細胞的增殖和生存)，為克唑替尼耐藥但未發生二次突變患者的患者提供了一種可能的治療策略。體外細胞係研究發現HSP90 抑製劑ganetespib 對ALK 陽性的未經過克唑替尼處理或對克唑替尼耐藥的細胞係均有活性。目前正在進行的一項ganetespib 單藥治療之前未接受過ALK抑製劑治療的ALK基因重排的ⅢB 期/Ⅳ期NSCLC 患者的Ⅱ期臨床試驗，已經報告的結果顯示，4例獲部分緩解的病例均為未經克唑替尼治療的ALK陽性型;最常見不良反應為腹瀉、乏力、惡心和食欲減退。另一種HSP90 抑製劑是AUY922，目前正在進行用於包括ALK 陽性NSCLC在內的Ⅱ期試驗。其他聯合HSP90抑製劑與選擇性ALK抑製劑的臨床試驗正在進行中(NCT01712217和NCT01579994)。
聯合其他TKI 由於尚存在信號旁路激活所導致的耐藥，同時抑製ALK和其他信號傳導通路，有可能改善臨床療效。在ALK 陽性NSCLC患者中，5%～8%的ALK陽性細胞並存EGFR突變。在基於亞裔患者的研究中發現，18.6% ALK陽性患者合並EGFR突變；3.9%的EGFR突變患者合並ALK 融合。對於這些患者，聯合使用EGFR-TKI和ALK-TKI相對於單獨使用任何一種TKI可以起到更好的抑製效果。但是目前該結論多見於病例報告研究，尚缺乏相關的大型臨床數據的支持。
聯合化療 當對克唑替尼敏感的ALK陽性NSCLC 患者出現對克唑替尼獲得性耐藥時，在全身化療同時是否需要繼續克唑替尼治療，尚無確切答案，通過一些前瞻性臨床研究有助於回答這一問題。
正在設計的SWOG1300研究即是針對ALK陽性NSCLC患者出現克唑替尼耐藥後隨機分配至培美曲塞單藥或培美曲塞聯合克唑替尼治療組的一項研究。值得關注的是，在這項研究中，如果單藥培美曲塞治療失敗後，將允許患者再次接受克唑替尼治療。基於此研究，亦能回答“ 在具有明確腫瘤驅動基因的患者出現獲得性耐藥後，兩種不同的治療模式孰優孰劣[(繼續原小分子靶向藥物聯合全身化療)對(先全身化療、待疾病再次進展後重新使用小分子靶向藥物)]”這一問題。研究結果將對臨床實踐具有重要指導意義。
繼續克唑替尼治療
對於靶向藥物治療出現獲得性耐藥的NSCLC 患者，一個很重要的觀點是認為這種耐藥往往不完全，因此當疾病進展時，仍有部分腫瘤細胞能夠繼續被靶向藥物所抑製。
一項關於繼續使用克唑替尼抑製ALK陽性NSCLC疾病進展的研究發現，克唑替尼治療ALK陽性NSCLC患者出現疾病進展後，繼續使用克唑替尼對比未使用克唑替尼，6個月OS率為76.3%對64.7%,1年OS率為31.2%對23.9%，OS為16.4個月對3.9個月。對其OS的Cox生存分析發現，克唑替尼持續使用可以使生存獲益(風險比：0.27，95%CI 0.17～0.45，P<0.0001)。
區別不同耐藥模式
如同EGFR-TKI獲得性耐藥一樣，區分不同的ALK-TKI耐藥模式對後續治療至關重要。當疾病進展僅出現於局限的一個或幾個病灶時，繼續克唑替尼，同時采用局部治療手段(如放療、手術或射頻消融治療)似乎是更佳的選擇。如果疾病出現迅速且廣泛的進展，說明TKI已經不能抑製腫瘤生長，建議停用靶向藥物治療；對於此類患者，再次活檢可能會發現組織學改變或新的突變，有助於據此來選擇有效的藥物。
小結
ALK變異型肺癌耐藥機製的深入探討將有助於我們改善這類患者的臨床結局，解決耐藥問題的最佳方法還有待於我們對腫瘤異質性進行深入研究。
