吉非替尼、厄洛替尼等EGFR 酪氨酸激酶抑製劑(EGFR-TKI)在EGFR 突變晚期NSCLC 患者的治療上取得了令人矚目的療效，隨後發現EGFR-TKI 在治療NSCLC 時的原發性耐藥或繼發性耐藥則是我們在治療晚期NSCLC 麵臨的新挑戰，而開展新的探索，尋找對策則成為下一步研究工作的重點。
EGFR的結構與功能
EGFR由高度保守的胞內酪氨酸激酶區、胞外配體結合區和單鏈跨膜區組成，當配體結合區與配體結合後，表皮生長因子受體可由單體轉化為二聚體，使得體內的酪氨酸激酶自身磷酸化，進一步激活下遊的信號通路，從而最終導致細胞的增殖和生存。
EGFR 突變及EGFR 酪氨酸激酶抑製劑的作用機製
目前已報告的EGFR突變主要有如下幾類：①19 位外顯子突變主要是第746~752 位密碼子的缺失突變，導致EGFR 蛋白中氨基酸序列丟失，改變了受體ATP 結合囊(ABP)角度，顯著增強了靶向藥物對腫瘤細胞的敏感性，該類突變占55%。②21 位外顯子的突變均為錯義突變，突變主要發生在858 位的精氨酸突變為亮氨酸(L858R)，此突變位點緊鄰激酶活化環(activation loop)中高度保守的模體，增強了腫瘤細胞對EGFR-TKI 的敏感性，該類突變占40% 。③ 其他位點的突變約占5%(圖)。上述EGFR 突變多靠近ATP 結合位點，因而影響受體的激酶活性，使細胞處於持續的活性狀態，導致細胞異常增殖及抗凋亡。
圖 東亞裔人群中EGFR突變類型及其所占的百分比
EGFR-TKI 是針對EGFR 的分子靶向藥物，主要通過與ATP競爭性結合位於細胞表麵的EGFR酪氨酸激酶催化域結合位點，阻斷信號向細胞內的進一步傳遞，抑製腫瘤細胞生長並誘導其凋亡。目前厄洛替尼、吉非替尼等EGFR-TKI已廣泛用於臨床。分子生物學研究已證實具有EGFR突變的肺癌細胞對EGFR-TKI治療敏感，且19位外顯子變異較L858R突變對EGFR-TKI更敏感，上述敏感性增加一方麵可能是由於EGFR 突變細胞對EGFR 信號通路的依賴性較前增強，該通路被阻斷時更強烈地影響細胞生長;另一方麵原因可能是因為突變改變了EGFR 內關鍵氨基酸殘基結構，使EGFR 與EGFR-TKI 更緊密結合，對酪氨酸激酶活性抑製作用增強。
EGFR-TKI 的耐藥機製
原發性耐藥
大約30%EGFR 突變的NSCLC患者在EGFR-TKI 治療初期即出現耐藥，稱之為原發性耐藥。原發性耐藥的機製主要有兩個方麵：①K-Ras 突變導致的原發性耐藥;②蛋白酪氨酸磷酸酶基因(PTEN)的缺失導致耐藥性的產生。
K-Ras 突變 K-Ras 位於 EGFR 信號傳導通路的下遊，兩者都與肺癌的發生和治療密切相關。相對於EGFR的高突變，K-Ras 的低突變是東亞人群肺腺癌的特征，而西方國家肺癌患者的突變情況則不同，K-Ras突變率較高，EGFR突變率較低。另一點與EGFR突變的不同之處為，K-Ras突變與吸煙有明顯的相關性，即K-Ras突變患者一般都有吸煙史。更重要的是，EGFR突變和K-Ras突變不會出現在同一個病例，K-Ras基因和EGFR基因是兩個獨立的致癌因素，有不同的致病機理，但大量的研究表明，存在K-Ras突變的患者對吉非替尼不敏感，即K-Ras突變患者對EGFR-TKI產生原發性耐藥。
PTEN缺失 PTEN基因編碼的蛋白質具有脂質磷酸酶和蛋白磷酸酶活性，發揮雙重腫瘤抑製功能。PTEN 通過抑製PI3K/Akt 通路的激活，進而抑製mTOR活化。PTEN處於多條信號轉導通路的共同節點，若PTEN基因在腫瘤細胞中發生突變、缺失或低表達，就會導致其抑癌功能減弱或喪失。大量研究表明，PTEN缺失降低肺癌患者對EGFR-TKI療效，PTEN功能性失活在一些人類腫瘤中普遍存在，如缺乏PTEN蛋白的人NSCLC細胞株HI57對吉非替尼耐藥，而人NSCLC細胞株H1355(野生型PTEN)對吉非替尼敏感。下調PI3K-Akt活性可使治療敏感性恢複或提高，mTOR抑製劑雷帕黴素(rapamycin)能夠增強PTEN 表達缺失的腫瘤細胞對EGFR-TKI的敏感性;將野生型PTEN轉染入PTEN表達缺失的腫瘤細胞中可觀察到PI3K/Akt 活性降低以及對EGFR-TKI的反應性提高，因此PTEN缺失也是EGFR-TKI原發性耐藥的重要因素。
其他 除上述外，還有其他一些原因導致EGFR-TKI的原發性耐藥。例如，PI3K/Akt信號通路激活、胰島素樣生長因子1 受體(IGF1)介導的信號通路激活、NF-κB 信號途徑激活、EML4-ALK 融合基因突變、BRAF 基因突變、人HER-2突變、FGFR信號途徑等。
繼發性耐藥
T790M突變 該學說認為，EGFR基因第20外顯子在應用EGFR-TKI治療過程中發生了二次突變，導致EGFR 790位點上的蘇氨酸被甲硫氨酸所取代(T790M)。一旦蘇氨酸被甲硫氨酸取代，其結果在該位點上引入了1條更大的氨基酸側鏈構成空間位阻，該空間位阻的形成影響酪氨酸激酶與EGFR-TKI 之間氫鍵的形成，最終導致EGFR-TKI無法與酪氨酸激酶相結合。Pao等研究者發現在未應用EGFR-TKI治療的NSCLC患者中，T790M突變發生率<0.1%，而對EGFR-TKI繼發耐藥者中約50%出現T790M突變，該研究成果從另一個側麵反映了EGFR基因的二次突變在EGFR-TKI繼發耐藥中的地位和作用，即T790M的突變是EGFR-TKI繼發性耐藥最主要的因素。
MET 基因擴增 MET 是 HGF 的受體，編碼HGF酪氨酸激酶受體的跨膜區，與腫瘤侵襲、轉移和擴增有關。Engelman 等於2007 年首次提出，原癌基因MET 的擴增是EGFR-TKI 的一種繼發性耐藥機製，他們在構造EGFR-TKI繼發性耐藥細胞株模型時發現，該現象是由MET基因擴增引起的;同時他們也發現有22%EGFR-TKI繼發性耐藥患者的腫瘤組織中存在MET基因擴增。後續的研究表明，MET 擴增通過激活ERBB3-PI3K 信號途徑來持續激活下遊信號通路，導致NSCLC 對EGFR-TKI 產生耐藥。不僅如此，Guix等研究也發現擴增MET基因過表達的克隆而發揮對EGFR-TKI的繼發性耐藥作用，因此，MET基因的擴增在EGFR-TKI的繼發性耐藥中也具有重要的地位。
HGF過表達 HGF為MET的配體，HGF過表達與EGFR-TKI耐藥性相關。給19外顯子框內缺失的人肺腺癌細胞予HGF後，細胞對吉非替尼治療表現出耐藥性，且HGF劑量越高，耐藥性越強。
HER3磷酸化 erb基因是編碼人HER的癌基因，erb1、erb2、erb3和erb4分別編碼HER1、HER2、HER3和HER4。HER與配體結合後通過自磷酸化參與細胞的信號傳遞，最終調節細胞的生長與分裂。其中HER3本身並無激酶活性，需要與其他的HER家族成員形成異二聚體方能介導信號傳遞。Engelman等發現，HER3磷酸化使PI3K/Akt通路持續活化而導致腫瘤細胞對EGFR-TKI產生繼發耐藥。除上述獲得性耐藥機製之外，還有一些EGFR的二次突變也與癌細胞對EGFR-TKI的獲得性耐藥相關，但由於這些突變發生頻率較小，獲得的樣本量較少，故其詳細作用機製還需進一步驗證。
克服EGFR-TKI 耐藥的策略
隨著EGFR-TKI耐藥分子機製的深入研究，多種抗EGFR-TKI耐藥的藥物逐漸進入臨床試驗階段，並顯示出顯著的療效。不僅如此，多種治療方式聯合治療、轉換治療等其他治療方式也在進行越來越多的臨床試驗。總體而言，有以下幾個方麵可以幫助我們克服EGFR-TKI的耐藥。
不可逆性TKI 多種不可逆性TKI 如EKB-569、BIBW2992、CI-1033 等正在被臨床所應用。與傳統的EGFR-TKI不同點在於不可逆轉的EGFR-TKI 共價結合於EGFR 催化域ATP結合位點邊緣的CYS-797，能明顯抑製傳統的EGFR-TKI的耐藥。
多靶點抗腫瘤藥物 NSCLC是高異質性的惡性腫瘤，單靶點藥物在阻滯腫瘤驅動信號通路的同時也激活了腫瘤逃逸機製，導致腫瘤細胞可能通過其他旁路再次激活增殖。因此，在確保低毒性、安全性前提下可以盡可能多地抑製腫瘤信號通路。目前，多靶點的抗腫瘤藥物，如舒尼替尼、索拉非尼、凡德他尼、阿西替尼等藥物在NSCLC中的作用也正在進行各期臨床試驗。
針對C-MET基因擴增的抑製劑 目前該抑製劑已進入臨床試驗階段。
高效選擇性EGFR突變體抑製劑 一項Ⅰ期臨床研究發現，一種新的突變高效選擇性EGFR-TKI 藥物AZD9291，對EGFR 突變NSCLC患者或能提供一種新治療選擇。約有50%患者出現腫瘤縮小，該藥物在T790M突變患者中療效尤其突出，而T790M突變是EGFR治療耐藥的主要原因，該藥對於EGFR-TKI繼發性耐藥的患者無疑是一種福音。
結語
相對於傳統化療，EGFR-TKI靶向治療更具優勢，因其毒副作用弱，已成為晚期NSCLC的有效治療手段之一。從基因學角度篩查，能使適合靶向治療的患者治療效果更佳。原發和獲得性耐藥等問題的出現使靶向治療麵臨新的挑戰，從而增加了臨床治療肺癌的難度。科學家正對此進行探索，已取得的成果正在幫助我們克服原發和獲得性耐藥的發生。未來的靶向治療，可能會更加複雜，同時其應用也會更加廣泛。
