Ⅲ期肺癌五大特征

1疾病的異質性

由於肺部病灶局部晚期的特點，此期病灶治療極具挑戰，特別是原發腫瘤局部侵犯重要的縱隔器官或累及縱隔淋巴結(N2或N3)及病灶轉移複發的風險較大，對ⅢA和ⅢB應嚴格區分開來，治愈率和長期預後在這兩個病期中完全不同。由於全身PET-CT和腦部MRI的廣泛應用，目前Ⅲ期患者能精準分期，較既往臨床研究能更好地提示預後。

2 腫瘤病理異質性

有數據顯示，對Ⅲ期鱗癌患者若采用更積極的聯合治療策略則OS會改善。與腺癌和大細胞癌相比，鱗癌易局部複發，而後兩者則更容易發生全身轉移(尤其是腦轉移高發)。迄今為止，不同病理類型在治療策略方麵並沒有什麼明顯區別。

3 腫瘤生長位置和累及範圍異質性

原發腫瘤較大且局部侵犯重要器官無淋巴結轉移(T4N0)的Ⅲ期肺癌較原發腫瘤較小、而淋巴結N3(如T1N3)者不易發生遠處轉移。這兩類是目前Ⅲ期肺癌在形態上最具特征性的。這兩類患者在形態學上的差異也許代表了各自腫瘤生物學特征上的不同，但確切的分子機製仍未明。淋巴結累及數目和位置都會影響患者預後。

4 患者個體危險因素的異質性

長期吸煙的患者(仍然代表絕大多數肺癌患者)通常會有吸煙相關的合並症，如合並COPD、有減退的肺功能，吸煙導致動脈硬化從而出現冠脈及血管問題，引起明顯的心髒方麵的問題。因此，合並心肺問題的高危患者會顯著阻礙根治策略的實施。

5診療中心之間的差別(技術方麵/專業/經驗)

胸外科專家對Ⅲ期疾病可能需要實施袖式切除和累及局部重要髒器的高難手術。放療專家則需要平衡放療的毒性/有效性，需要謹記在心的是Ⅲ期肺癌需要多學科討論並製定治療策略。

診療方麵的三大建議

1多學科協作組(MDT)討論製度

多學科討論包括肺內科醫生、胸部腫瘤醫生、放療科醫生和胸外科醫生在內。影像科醫生及核醫學科醫生對腫瘤影像的完整解讀及病理醫生對原發和累及器官術後病理的診斷非常重要。這一點在國內顯得尤為重要，在不同級別醫院及不同診療中心之間經常開展多學科之間的討論、共同製定治療策略是改善患者生存的關鍵問題。國內應定期開展MDT, 從而保證每位Ⅲ期患者都得到最好的個體化治療。

2由於Ⅲ期肺癌的複雜性及需要多學科的診療，治療最好在有經驗的中心完成

這一點尤其適用於放療，放療計劃的偏差往往導致治療失敗的風險以及死亡率的增加。

3臨床研究的高選擇性人群導致結果解釋受限

隨機Ⅲ期臨床研究往往可入組400～2000例早期或晚期患者，然而對分期為Ⅲ期的患者而言，最大型臨床研究也僅入組了80～500例患者，這表明存在一定選擇偏倚;如果研究是要觀察序貫和同步放化療，則很少入組70歲以上的患者(隻占16%)，而肺癌平均診斷年齡為72歲，所以臨床研究對於真實世界的指導意義可見一斑。在臨床實踐當中應具體問題具體對待。

目前Ⅲ期肺癌診治中十大突出問題解讀

1如何進一步細分Ⅲ期肺癌從而製定相應治療策略?

術後完全切除的Ⅲ期肺癌患者是指病理切除標本病理證實陰性切緣。Ⅲ期NSCLC是異質性最大的一個期別，可再細分為ⅢA0、ⅢA1～4及ⅢB共6種亞型，其中ⅢA1～4又統稱為ⅢA(N2)。其總體治療策略是以手術或放療為基礎的綜合治療。多學科討論團隊應在術前討論手術是否可行，包括該患者能否全切，或者是否存在不完全切除風險或不可切除。

2 Ⅲ期肺癌患者合理的診斷方式有哪些?

·PET-CT：用於發現伴胸外和顱外轉移及潛在淋巴結轉移的Ⅲ期肺癌患者，單個PET陽性遠處病灶需要病理證實。

·微創縱隔分期(TBNA/EBUS/EUS/縱隔鏡)：PET陽性縱隔淋巴結需要病理證實;若PET陰性但可疑縱隔淋巴結轉移時可行有創縱隔分期(原發腫瘤長徑>3 cm、中央型腫瘤、cN1、CT顯示短徑1 cm的腫大淋巴結);內鏡應作為縱隔淋巴結評估的優先選擇檢查手段。若內鏡檢查陰性，仍高度懷疑縱隔淋巴結侵犯，應采用外科手段進一步明確。

·腦MRI/腦部CT：所有擬接受根治性治療的Ⅲ期肺癌患者應在初始診斷時接受腦部MRI或腦部CT。腦部增強MRI是Ⅲ期肺癌首選腦部病灶檢查方法。腦部增強CT也是可選擇的方法

3 Ⅲ期NSCLC臨床診療過程中最相關合並症有哪些?

·心肺功能與多學科治療決策包括手術或放療都相關。

·合並症很重要，在積極的以治愈為目的治療決策製定時應該平衡治療的毒性、發病率、病死率。

·以治愈為目的的治療方案，患者應能接受含鉑方案化療(首選順鉑)。

·非預期ⅢA期：術中發現的N2患者應接受輔助化療，如果是完全切除術後，術後放療不常規推薦，高風險患者可行。

·潛在可切除Ⅲ期病變(N2)：對術前確診的ⅢA期(N2)目前尚無推薦，但治療策略可選以下方案，包括誘導化療後手術、誘導放化療後手術或同步放化療。然而，有經驗的多學科團隊對複雜的多學科治療決策很重要。如果術前僅作了誘導化療，術後放療並非標準治療，但可作為具有局部複發高危患者的可選治療方案。潛在可切除ⅢA期(N2)者和部分ⅢB期-不完全切除者的風險較大。眾所周知，對潛在可切除肺上溝瘤的治療策略是同步放化療後根治性手術。對可切除的T3或 T4中央性肺癌，相同治療策略可用於高選擇人群和有經驗的診療中心。以上情況均應在放療結束4周以內完成手術。

·不可切除ⅢA期(N2)和ⅢB期：同步放化療是不可切除ⅢA期和ⅢB期的治療選擇。如果同步放化療因為任何原因不可行，序貫放化療策略也即誘導化療後行根治性放療也是一種有效和可行的策略。

·PCI：目前尚無PCI在Ⅲ期NSCLC中的應用推薦。

4 對於Ⅲ期患者不同亞期來說，最優的多學科聯合治療策略?

·手術類型和範圍：最優的手術計劃應是完全切除、保留盡可能多的未侵犯的肺實質，例如葉切/袖式切除。完全切除包括係統的淋巴結清掃。對可選擇患者可行全肺切除，但需要合理選擇患者且該手術應在有經驗的診療中心完成。

·手術幹預後相關的術後死亡率：據係列文獻報道，葉切和全肺切除術後死亡率分別不應超過2%～3%和3%～5%。

5 Ⅲ期患者最優的化療方案?

·順鉑或卡鉑聯合放療：如果沒有合並症，對於Ⅲ期NSCLC來講，最佳的聯合放療的化療藥物是含順鉑的方案。尚無證據支持卡鉑單藥作為放療增敏劑。

·化療聯合方案：大多數比較同步放化療與序貫放化療的化療方案為EP(依托泊苷+順鉑)或NP(長春瑞濱+順鉑)。尚無使用TC(紫杉醇+卡鉑)方案比較的Ⅲ期臨床研究。無合並症的情況下，術前化療通常選擇含鉑方案。

·化療周期：對Ⅲ期患者行放化療方案時，應給予2～4個周期的同步化療。目前沒有證據推薦誘導或者鞏固化療。圍手術期推薦3～4個周期的含鉑方案化療，力爭輔助化療時順鉑累積劑量為300 mg/m²。

6 Ⅲ期患者最優的放療計劃?

·同步放化療的劑量和分割方式：推薦60～66 Gy、30～33次常規分割放療;最長不應該超過7周的總體治療時間;其他的分割方式不常規推薦。

·序貫放化療的劑量和分割方式：加速放療在序貫放化療中值得推薦;一個具有潛在優勢的放療計劃是66Gy、24次。

·術前放療劑量：標準的術前放化療中放療劑量為40 ～50 Gy、常規分割或40～45 Gy、加速分割放療(每日2次)。

·電子線縱隔淋巴結放療：不推薦用於預防性照射未侵犯的縱隔淋巴結。

·放療技術：質量保證和劑量限製是前提條件。

7 可切除Ⅲ期NSCLC患者的外科治療策略?

·手術類型和範圍：最優的手術計劃應是完全切除、保留盡可能多的未侵犯的肺實質，例如葉切/袖式切除。完全切除包括係統的淋巴結清掃。對可選擇患者可行全肺切除，但需要合理選擇患者且該手術應在有經驗的診療中心完成。

·手術幹預後相關的術後死亡率：據係列文獻報道，葉切和全肺切除術後死亡率分別不應超過2%～3%和3%～5%。

8Ⅲ期NSCLC患者的臨床特征是否與治療決策相關?

·年齡：年齡本身並不影響手術及術後輔助化療或根治性放化療後患者的生存。尚缺乏高齡患者，尤其是75歲以上患者的數據。

·PS評分：手術後及輔助治療後患者PS評分下降提示預後較差，因此治療計劃要個體化。

9 Ⅲ期NSCLC患者靶向治療地位?

臨床研究以外不推薦對Ⅲ期NSCLC患者推薦靶向治療。

10 Ⅲ期NSCLC患者根治性治療後最優的隨訪計劃?

·根治性治療後：2年內每6個月行胸部及上腹部CT(包括腎上腺)，2年以上每年1次連續3年。不常規推薦行PET-CT。若CT發現異常，可考慮行PET-CT。

·腦部隨訪計劃：即使已完成根治性治療，腦部仍易發生轉移。在部分腦轉移高發的選擇性患者中，行腦部影像學檢查期望能早期發現單個轉移病灶盡早根治。

·戒煙：對接受治療的Ⅲ期NSCLC患者應建議戒煙和(或)參加戒煙項目。

■小結

對於局部晚期(Ⅲ期)NSCLC患者來講，多學科參與的綜合治療策略是患者的最佳選擇，基本治療策略應包括：

1.對可切除患者推薦手術聯合輔助化療加或不加輔助放療;

2.對不可切除患者推薦放化療綜合治療。在患者可耐受的情況下，推薦同步放化療，至於放化療的組合及順序，需要很好地平衡風險與獲益。