病史及既往史
患者，男性，60歲，因“進食胸骨後不適1月餘”於2013年5月就診於我院。患者入院前1月餘無明顯誘因出現胸骨後不適，以進食硬物為著，未予重視，症狀一直未緩解。無胸痛，無吞咽困難，無發熱，無頭暈乏力。外院檢查胃鏡提示：距門齒29～37 cm見組織增生增厚伴糜爛。本院病理會診意見：(食道距門齒29～37 cm)黏膜內見大量炎性細胞浸潤，部分鱗狀上皮高級別上皮內瘤變。
入院檢查
患者入院後檢查血、尿、便常規、 肝腎功能、 心電圖等均無明顯異常，胸、腹部CT及B超未見轉移證據。
本院複查胃鏡檢查：門齒下29～37 cm黏膜稍粗糙，覆白色黏著物，散在斑塊狀糜爛，門齒下35 cm處略增厚伴糜爛(活檢3塊、止血)，齒狀線規則。
病理報告：(食道距門齒35 cm活檢)黏膜慢性炎及增生的炎性肉芽組織，局灶上皮呈不典型改變。
胸部CT顯示：食管下胸段管壁增厚， 肺部未見明顯病灶。
診斷
食管黏膜病變
治療策略
因目前病理檢查未提示癌變，對家屬解釋病情，經討論後家屬決定先行內鏡下食管黏膜切除術，根據術後病理再製定下一步治療方案。
治療經過
2013年05月22日
手術名稱
食管癌經內鏡下切除(ER)， 使用新型多環黏膜切除器[《中國癌症雜誌》2013,(7): 530]
術中探查
病灶位於距門齒下29～37 cm，此段食管黏膜稍粗糙，散在斑塊狀糜爛(圖 1)。
術後病理
鱗癌，侵犯到黏膜肌層，中分化， 脈管癌栓(-)，切緣(-)。
危險因素 ①病灶長達8 cm，②病灶侵犯到黏膜肌層。與患者家屬溝通行食管癌根治術或放療或密切隨訪，家屬決定行食管癌根治術。
圖1 內鏡下食管黏膜切除術中探查[A：內鏡下常規視野下觀察早期食管癌;B：窄帶成像技術(NBI)模式下觀察早期食管癌;C：行黏膜切除術後創麵觀察]
2013年05月27日
手術名稱
全腔鏡右胸和上腹部二切口食管癌根治術(ivor lewis)+空腸造瘺術(由同一團隊醫生完成)。
術中探查 腹腔無異常，胸腔食管腫瘤位於食管中下段，無明顯外侵。手術順利，術中出血200 ml。術後給予抗炎營養的對症治療後恢複好，術後第7天出院(圖 2)。
術後病理
局部食管黏膜糜爛，上皮脫落伴炎細胞浸潤，周圍少許黏膜中度不典型增生。淋巴結轉移情況如下，總數為賁門旁(0/11)、小彎側(0/8)、大彎側(0/3)、107(0/2)、109L(0/1)、109R(0/1)，均未見癌轉移。上切緣和下切緣均(-)。
圖2 內鏡切除術後患者接受全腔鏡食管癌根治術後的切口愈合情況(A：胸部切口;B：腹部切口)
討 論
目前，Ⅰ期(T1N0M0)食管癌首選仍推薦手術治療，如心肺功能差或不願手術者，可行根治性放療。近些年，腫瘤治療最新理念是在注重療效的同時，更注重患者的生存質量。因此，各種“小切口”、“無切口”手術越來越受到腫瘤外科醫師的青睞。
對比療效確切但手術創傷大、花費高、術後生活質量低的傳統手術，內鏡治療技術是近十年來迅速發展起來的手術方式。食管內鏡下切除術(Endoscopic Resection，ER)包括內鏡下黏膜切除術(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)和內鏡黏膜下剝離術(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)。在西方國家，這一技術多由胸外科醫師開展。
外科醫師開展ER的優勢
第一，對於已經明確診斷為食管惡性腫瘤的患者，胸外科醫師熟悉食管切除術和內鏡治療這兩者的優缺點，能夠根據患者的具體情況(如腫瘤的大小、位置、浸潤深度，患者的一般情況和主觀意願等)，選擇最適合的個體化符合腫瘤治療原則的治療方案，嚴格把握內鏡下治療的指征。
第二，對於臨床上高度懷疑食管癌，但普通消化內鏡檢查由於活檢大小的束縛不能提供明確病理學證據的患者，胸外科醫師可通過ER取得大塊組織明確病理，進而可以行食管癌根治術或放化療，如術中冰凍切片能明確病變性質，還可以選擇Ⅰ期手術。
第三，最為重要的是，若分期發現腫瘤是T1b以上，或一旦內鏡治療術中/術後出現食管穿孔或消化道瘺，外科醫師可以及時更改治療策略，進行外科幹預。
回顧性研究發現
複旦大學附屬腫瘤醫院胸外科率先在國內胸外科領域開展內鏡下切除術(ER)。
我們對2011年6月～2014年3月期間的本院88例患者ER術治療情況進行了一項回顧性的分析，這些患者的術前檢查和分期提示為早期食管癌，接受了ER術治療，其中22例患者因存在“高危”因素，最終再次選擇了食管癌根治術。結果發現，二次接受食管癌根治術的患者中有7例(31.8%)的最終病理提示未見腫瘤殘留，不伴有淋巴結轉移。
我們還對本組研究中行二次食管癌根治術的22例患者的浸潤深度(T分期)、病灶長度(<3 cm、>3 cm)、病灶位置(上、中、下段)、分化程度以及有無淋巴管、脈管侵犯進行了統計分析，發現ER病灶浸潤深度(T0～1a或T1b以上)對於是否需要行二次根治術具有預測作用(P=0.007)，而其他因素未見明顯的統計學相關性。
病例小結
目前由於缺少大型頭對頭的臨床研究，內鏡手術作為Ⅰ期食管癌的根治術式仍然沒有形成指南級別的診療標準，我們目前的經驗如下。
1.ER手術提示T0～1a期，切緣(包括四周切緣和基底切緣)均為陰性的患者，多不必再次進行食管切除術。
2.對於T1b分期以上具有良好的一般情況的患者，特別是ER術中見抬舉不滿意或內鏡下黏膜切除術(EMR)圈套不滿意的患者，因ER根治難度的提高和淋巴結轉移概率的提升，推薦患者進一步接受食管癌根治術。
3.賁門處早期癌因病變範圍較難判斷或ER手術容易出血等原因，選擇進行ER手術時要謹慎，往往需要進行食管癌根治術，以防止ER術後腫瘤殘留。
同行評論
上海胸科醫院 李誌剛
當前對於淺表性食管早癌給予內鏡治療的指征是黏膜內病變，即T1a。如果內鏡治療後病理檢查報告發現腫瘤侵犯超過T1a的範圍，如T1b(腫瘤侵犯至黏膜下層)，則進一步需要進行補救性治療。補救性治療的目的之一是更好地控製局部複發，其二是更好地控製區域性淋巴結的複發。
補救性治療包括兩種：外科手術(微創或開放手術進行食管切除+根治性的淋巴結清掃)和根治性放化療，采用哪種方案當前在業內還存在爭議。在比較注重患者生活質量的機構(例如日本國家癌症中心)，患者在接受食管內鏡下切除(ER)後若被發現為T1b，多數情況下醫生接下來會給予患者根治性放化療以保存食管，患者不需要接受消化道重建並且生活質量較高;但大多數國家(包括日本)的外科醫生都是傾向於進行補救性外科手術。
需要說明的是，ER術後病理檢查發現為黏膜下侵犯，但補救性外科手術後病理檢查結果有時為陰性，未發現腫瘤殘留。原因通常考慮為，進行ER時對腫瘤的清理已很徹底，即使有小的殘留，因ER術後創麵表現為炎症水腫，小的殘留很可能就被炎性細胞清除了，所以就能出現補救性外科手術後病理檢查為陰性的情況。出現這種情況後，對於患者而言，則會考慮是否從補救性外科手術中獲益的問題。對於此問題，需要向患者指出，進行補救性外科手術時會對區域性淋巴結清掃以降低局部複發，從而使患者獲益。當然，對於這種黏膜下的食管惡性病變，在ER術後選擇其他的保守性治療可能也沒有問題，在將來也可能是一種趨勢。
同行評論
複旦大學附屬中山醫院 鍾芸詩
內鏡黏膜下剝離術(ESD)是一種利用各種電刀對大於2 cm的病變進行黏膜下剝離的內鏡微創技術。這一技術可實現較大病變的整塊切除，並提供準確的病理診斷。
ESD的主要並發症有穿孔和出血，食管黏膜病灶開展ESD手術因其操作空間小且受食管蠕動和心髒搏動的影響，難度較高，因此必須有正規的內鏡下診療培訓和大量經驗，不僅需要有EMR操作基礎，更需要首先有胃黏膜病變的ESD操作經驗並完成一定數量之後才能開展。
食管早癌內鏡下治療的適應證
我院食管早癌患者多選擇內鏡下治療，根據TNM分期，食管早癌包括Tis(高級別瘤變)，T1a(侵犯至黏膜肌層)，和T1b(侵犯至黏膜下層)。日本現行的食管癌診療指南(Comprehensive Registry of Esophageal Cancer in Japan 2002)提出了以下意見。食管早癌內鏡下治療的絕對適應證是m1(腫瘤限於黏膜層)和m2(腫瘤侵及固有層)環周範圍2/3以下的患者;相對適應證為：①m3(腫瘤侵及黏膜肌層)和sm1(腫瘤侵及黏膜下層上1/3)的不選擇外科手術以及全身狀況不允許食管癌根治術、在術前通過影像診斷無淋巴結轉移的患者(m3和sm1超過半數有脈管浸潤，m3約9.3%、sm1約19.6%有淋巴結轉移);②病灶環周範圍大於3/4易發生術後狹窄，過大的病灶為相對適應證。
食管早癌內鏡治療的療效
我們認為，內鏡下治療食管早癌與外科治療的長期治療效果相當，而且是一種更安全、更微創的治療方式。
評估食管癌長期療效的重要因素之一就是轉移率，而淋巴結轉移往往是最影響長期生存的因素之一;m1和m2患者的淋巴結轉移風險極小，相比之下，m3患者的內鏡下治療後淋巴結轉移率為0～22.2%，病灶浸潤深度是患者術後淋巴結轉移的獨立危險因素。
評估食管癌預後的另一個重要因素是複發率，研究表明，食管鱗癌患者ER術後複發率達15.9%～21.9%。浸潤深度較深、縱向長度大於3 cm、環周範圍大於3/4的病灶複發風險更高，建議嚴格隨訪，術後第1年在1、2、6、12個月時隨訪，第2年起每年隨訪1次，第5年起每兩年隨訪1次。
內鏡治療食管早癌是安全有效的，但食管癌容易發生淋巴結轉移，影響預後。現在對於準確診斷淋巴結轉移仍有局限性，並且沒有可以相對準確地預測淋巴結轉移的手段，往往是通過ER術後病理來決策m3和sm1患者的進一步診療計劃。ESD未能完全切除病灶或腫瘤浸潤較深時，以食管癌根治術+淋巴結清掃、化療、放療、放化療為治療手段來預防轉移和複發。ER術後的食管癌根治術會引起更高的死亡率，造成更低的生活質量，而術後放化療可以達到與手術相同的效果，更少的並發症。
清水愈一(Shimizu Yuichi)博士對比了EMR聯合術後放化療與外科手術治療，5年生存率分別為100%和87.5%。一項德國研究顯示，T1a和T1b的淋巴結轉移率分別為6.9%和20%;對於淋巴結清掃超過23個(淋巴結徹底清掃)的患者，食管鱗癌T1a和T1b的淋巴結轉移率分別為25%和33%，但對總體5年生存率沒有影響。
但是也有觀點認為，局部放化療由於定位的差異，遠期效果也許不如手術治療。
展望
隨著內鏡器械的不斷發展，內鏡下診療食管早癌技術得到了提高，降低了疾病死亡率、延長了患者無疾病生存期， m3患者總生存率達71.1%～100% 。關於m3和sm1的治療當前仍存在爭議，尤其是內鏡治療後的輔助治療還沒有指南，這將是我們今後研究討論的重點。
