N人表皮生長因子受體2(HER2)陽性乳腺癌患者接受曲妥珠單抗加化療的新輔助治療方案，對於≥T2腫瘤或淋巴結陽性者可采用曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗的“雙靶向”治療。
E對HER2陽性腫瘤推薦紫杉類聯合抗HER2治療，蒽環類藥物可並入治療方案，但未提及帕妥珠單抗在新輔助治療中的使用。
江蘇省人民醫院殷詠梅教授點評：帕妥珠單抗被NCCN指南推薦用於乳腺癌新輔助治療，主要根據是Neosphere研究和TRYPHAENA研究。在這兩項研究中，新輔助治療後患者的病理學完全緩解(pCR)率顯著提高，而pCR與患者總生存(OS)呈正相關。在NeoSphere研究中，THP(多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗)治療組獲得的pCR率達45.8%，顯著高於TH組(P=0.0141)和TP組(P=0.003)，而HP組與單純化療組的pCR率相當。TRYPHAENA研究取得了同樣的結果，即曲妥珠單抗+帕妥珠單抗配合不同化療方案進行新輔助治療，pCR率達到46.2%～83.8%。然而，對於我們中國醫生來說，帕妥珠單抗尚未在中國大陸地區獲得國家食品藥品監督管理總局(CFDA)的批準，未能上市。從衛生經濟學的角度考慮，患者經濟壓力太大，目前我們在國內還不能嚐試這種“雙靶向”治療方案。
2轉移瘤的解救治療
N優先選擇內分泌治療，僅對內分泌治療失敗或腫瘤負荷大者才選擇化療，其適應證為激素受體(HR)陰性腫瘤、內分泌難治性HR陽性腫瘤、有內髒危象的HR陽性腫瘤。
E優先選擇內分泌治療，僅對內分泌治療失敗或腫瘤負荷大者才選擇化療，其適應證為快速進展的腫瘤、內分泌治療耐藥的腫瘤。
殷詠梅教授點評：近期我們剛剛頒布的《中國晚期乳腺癌診治專家共識》中關於轉移性患者的治療部分指出，對於內分泌治療敏感的患者，若其病變局限在乳腺、骨和軟組織且無症狀，或患者是腫瘤負荷不大的內髒轉移者，可優先選擇內分泌治療;對於既往內分泌治療有效的患者(至疾病進展時間超過6個月)，疾病進展後可以換用不同作用機製的其他內分泌藥物治療。
3輔助治療
N對於管腔(Luminal)A型乳腺癌患者，兩部指南都建議內分泌治療優先，隻有對高風險的患者才會選擇化療。NCCN建議，化療適用於淋巴結陽性腫瘤和較高複發風險評分的>0.5cm腫瘤;對於≤0.5cm和pT1mi及中度複發風險評分的>0.5cm的腫瘤也可考慮化療。對於LuminalB型患者，NCCN指南建議單獨行內分泌治療。而對於HER2陽性患者，化療加曲妥珠單抗可用於T1apN1miM0和T1bN0M0腫瘤。
對於LuminalA型患者，兩部指南都建議內分泌治療優先，隻有在高風險的患者才會選擇化療。ESMO指南指出，化療適用於高風險HR陽性腫瘤或腫瘤較大的LuminalA型腫瘤。在LuminalB型乳腺癌患者中，ESMO指南指出化療聯合曲妥珠單抗可用於T1aN0M0患者。對於HER2陽性患者，化療聯合曲妥珠單抗可用於T1aN0M0腫瘤。
殷詠梅教授點評：在後兩種情形中，ESMO指南與NCCN指南存在差異，ESMO指南推薦曲妥珠單抗和化療的應用人群更加寬泛，那麼在HER2陽性T1a、1bN0的乳腺癌人群中使用曲妥珠單抗和輔助化療到底能否獲益?ESMO與NCCN指南的差異從何而來?在現有資料中，隻有兩項回顧性研究能幫助我們回答這個問題。在美國的MSKCC研究中，聯合或不聯合曲妥珠單抗輔助治療者的3年無病生存(DFS)率分別是95%和78%(P=0.02)。而在法國的AERIO研究中，化療聯合或不聯合曲妥珠單抗輔助治療的患者40個月DFS率分別是99%和93%(P=0.018)。這些數據告訴我們，對HER2陽性小腫瘤，行輔助曲妥珠單抗治療能降低複發率，但未能觀察到OS益處。目前還沒有針對T1a、1bN0的HER2陽性乳腺癌人群的前瞻性研究數據，所以ESMO與NCCN的建議才不完全一致。對於我們來說，T1a、1bN0期HER2陽性患者治療選擇應謹慎權衡獲益與風險，當患者存在以下高危因素時考慮行曲妥珠單抗聯合化療輔助治療，包括HR陰性、分化不良、多基因檢測提示結果不良等。
4內分泌治療
N對於絕經前乳腺癌的輔助治療，NCCN指南建議可考慮使用他莫昔芬(TAM)的同時行卵巢切除去勢術。對於絕經前複發者，卵巢功能抑製(OFS)聯合內分泌治療是首選。對於絕經後複發者，兩部指南都推薦芳香化酶抑製劑(AI)、TAM或氟維司群作為一線治療。對於絕經後用過非甾體類AI的進展期患者，NCCN直接明確推薦依西美坦和依維莫司聯用。
E對於絕經前乳腺癌的輔助治療，ESMO指南尚未明確卵巢切除去勢術的作用，尤其對於之前接受過化療的患者。ESMO指南提及氟維司群在絕經前婦女中應用的研究不多，效果不明確。對於絕經後腫瘤進展且使用過非甾體類AI者，ESMO推薦AI加依維莫司。
殷詠梅教授點評：在SOFT研究中，OFS+TAM在化療人群中有OS益處，相較未化療者，5年生存率分別為94.5%和90.9%(P=0.03)，在整體研究人群中，依西美坦+OFS與TAM相比乳腺癌複發風險相對降低36%。分層分析後，建議患者存在以下危險因素時選擇OFS，包括：年輕(<35歲)、化療後仍未絕經、淋巴結陽性、分化不良、多基因檢測提示結果不良。關於絕經前患者的內分泌治療，我們目前參與的PROOF研究正在進行中。這是一項在絕經前和圍絕經期晚期乳腺癌患者中，比較戈舍瑞林聯合大劑量氟維司群與戈舍瑞林聯合阿那曲唑一線內分泌治療效果的隨機研究，我們期待這一研究的最終數據給我們帶來更多信息。
N男性乳腺癌使用AI而不聯合抑製睾丸雄激素生成藥物是無效的。
ETAM為首選;對需要接受AI治療者，藥物或手術OFS為首選;可考慮AI單藥，須嚴密監測應答情況。
浙江省腫瘤醫院王曉稼教授點評：男性乳腺癌內分泌治療方案具有廣泛的爭議性，其不像女性有明顯的絕經期狀態，體內激素狀態存在眾多不確定性。因此，在內分泌藥物選擇上，男性患者無法像女性患者一樣可以分成絕經前和絕經後狀態，特別是第三代AI在男性患者中的使用尤為明顯。(注：NNCCN指南;EESMO指南)
