N當需要乳房切除術後進行放療並且計劃進行自體組織重建乳房時，通常習慣放療在自體組織置入之前進行，因為有報道顯示放療可影響乳房重建效果。
E采用以自體組織為基礎技術的患者對術後放療耐受良好。
複旦大學附屬腫瘤醫院吳炅教授點評：術後全胸壁放療會造成自體組織皮瓣的纖維化和萎縮，其程度取決於皮瓣種類、皮瓣血供情況及所實施的放療技術。如果皮瓣血供良好，重建乳房的體積略大於健側乳房，放療後患者即便稍有萎縮，其遠期的乳房美觀度、雙側對稱性還是令人滿意的。如果運用的皮瓣自身存在一定程度萎縮如背闊肌肌皮瓣，或者皮瓣存在術後血供不足如部分帶蒂腹直肌肌皮皮瓣(TRAM)，以及遊離腹部皮瓣術後伴有明顯脂肪硬結者，放療後更容易發生重建乳房的纖維化和萎縮。另外，筆者認為，相比於自體皮瓣，放療對於置入物的影響更為明顯。有研究顯示，置入物重建乳房放療後貝克(Baker)分級為Ⅲ~Ⅳ級包囊攣縮的發生率超過20%，假體取出的比例在10%左右。但有問卷調查提示，94%以上的患者仍然會考慮接受此類重建乳房的手術方式，間接反映了置入物乳房重建對患者整體情況影響不大，重大手術並發症較為罕見，術後康複相對較迅速，加上國外醫療保險對此類手術的償付方麵的優勢，醫患雙方均更多考慮首選置入物乳房重建。
2局部進展期腫瘤中乳房重建的地位
N局部進展期腫瘤不是即刻進行乳房重建的絕對禁忌證，而且應用乳房切除術後放療無需考慮對重建方法(自體組織或移植物)的影響。
E由於腫瘤方麵的原因，尤其是乳房切除術後進行放療的時候，一些婦女可能不宜即刻接受乳房重建。
吳炅教授點評：典型的炎性乳腺癌往往表現為廣泛的乳房皮膚紅斑、水腫、橘皮樣改變，即便通過係統治療，部分患者能夠達到較為理想的臨床緩解，但後續的全乳切除時應該包括基線狀態下異常的皮膚，造成較大範圍的皮膚缺損，給即刻重建手術帶來很大的挑戰，無法考慮置入物重建。一些患者切口關閉甚至都存在困難，需要自體組織皮瓣移植覆蓋，以便於術後傷口早期愈合，接受輔助放療;此類患者應該列為即刻乳房重建的禁忌證。而基線時表現為腫塊±淋巴結轉移，經過新輔助治療獲得較佳緩解的患者，如果患者有較為強烈的乳房重建意願，即便需要術後輔助放療，可以考慮給予即刻乳房重建，但是需要告知患者放療可能對重建乳房造成的不利後果;重建方式取決於外科團隊所掌握的技術、患者自身情況和需求，以及術後輔助放療所能達到的水平。
3吸煙和肥胖對乳房重建的影響
N吸煙和肥胖是乳房重建的相對禁忌證。
E未提及。
吳炅教授點評：可能北美和歐洲(尤其是西歐)乳腺癌患者的體質指數分布存在一定的差異，北美乳腺癌患者中肥胖比例較高，自體皮瓣重建乳房失敗風險、並發症發生率較高，置入物重建不易達到對稱;而重度吸煙者發生乳房皮瓣缺血壞死，遊離皮瓣發生血管危象的風險均顯著升高。相信歐洲的整形外科醫生在上述問題上也有相同的共識。
4臨床乳房體格檢查
N有平均水平患病風險的25～40歲年輕女性應每1～3年進行1次。
E無相關闡述。
5乳腺鉬靶X線攝影篩查
N從40歲開始每年進行乳腺X線篩查，至少持續至70歲，除非存在嚴重的合並症(篩查的年齡上限尚未確定)。
E無明確建議。
北京大學人民醫院王殊教授點評：乳腺癌是少數可以通過大規模的篩查而降低死亡率的癌症之一。包括NCCN在內的大多數指南都對篩查的適用人群、方法提出了建議，在這一點上ESMO指南略有欠缺，並無相關推薦。
普通婦女是否需要接受乳腺癌篩查，目前國際上有兩派觀點。大多數學者認為，從前期大規模隨機對照研究和係統綜述的結果來看，利用乳腺鉬靶X線攝影進行群體性普查可以降低人群的死亡率，因而歐美國家在20世紀後期相繼建立了國家性乳腺癌普查項目。反對派則認為，乳腺鉬靶X線檢查帶來了大量的假陽性病例，在這部分人群中引起不必要的負麵心理影響，而相應地，花費也升高。
NCCN指南專家組綜合分析現有證據，認為檢出早期乳腺癌所帶來的益處超過假陽性結果所帶來的害處，仍然推薦對40歲以上的女性進行每年1次的篩查。而ESMO的專家則認為，如果按以往的篩查指南，以檢出率最大化為目標，有可能會因為過度治療、過度診斷而對更廣泛的群體產生損害。應該尋找一種最佳平衡，而不是找到每位患者。ESMO推薦對50歲到74歲以上的女性進行兩年1次的乳腺X線篩查。
篩查的手段包括乳房自檢、醫生體格檢查及乳腺X線攝影、超聲、MRI等影像學檢查。盡管目前證據顯示，乳房自檢、體格檢查並不能提高早期乳腺癌診斷率和降低死亡率，但是這些手段一方麵可以提高婦女的防癌意識，鼓勵她們參與到影像學篩查中去;另外體格檢查還可以作為補充來減少乳腺影像檢查的遺漏。
乳腺鉬靶X線攝影是目前唯一具有大量循證醫學證據支持的篩查手段，是歐美國家推薦的篩查方法。不過，其在致密型乳房中的敏感性下降，超聲作為補充檢查有可能避免遺漏。但就目前的證據來看，尚不足以推薦常規應用超聲單獨或聯合乳腺鉬靶X線攝影進行篩查。一般認為，亞洲女性的乳房體積小，致密度高，且中國女性的乳腺癌發病高峰年齡似乎比歐美更小，這些理由支持在國人篩查項目中更多地采納超聲作為依據。但需要指出的是，中國前期實施的區域性篩查項目多數以超聲為基礎，補充以乳腺鉬靶X線攝影，這種篩查模式從本質上來說仍然是試驗探討性質，並無嚴格的衛生經濟學評估。這些項目的設計似乎也並未考慮長期隨訪的效果，預計很難得出超聲為主的篩查模式是否可以經濟有效地篩查乳腺癌並降低整體人群死亡的結論。我們呼籲相關部門在後續的篩查項目中加入研究內容，從長遠的角度規劃中國女性乳腺癌的篩查。
對具有高危家族史和部分乳腺癌患者進行遺傳學評估已經成為預防乳腺癌和減少對側乳腺癌決策的主要依據。盡管NCCN和ESMO對高危家族史的定義不同，對於髓樣癌和三陰性乳腺癌的評估建議有所差異，但大的趨勢是期望篩查出那些攜帶有突變基因的個體，以期望在這些高風險人群中開展化學和手術預防。遺憾的是，包括BRCA在內的基因檢測服務在國內尚未得到標準化，對高危人群進行遺傳學評估尚未起步，我們期待標準商業化檢測服務的出現。
(注：NNCCN指南;EESMO指南)
