2015年美國結直腸外科醫師學會(ASCRS)年會於當地時間5月30日~6月3日在美國波士頓召開。ASCRS年會作為全球結直腸領域的頂級會議，受到外科同仁的廣泛關注，本次會議彙集了來自世界各地約1600位結直腸外科專家，對結直腸外科領域的新理論和實踐進行了展示。隨著技術的進步，從傳統開腹手術、腹腔鏡手術到達芬奇手術，結直腸外科得到了長足的發展。
結直腸癌手術技術的革新
開腹直腸癌低位前切除術
近年來，達芬奇機器人技術在結直腸手術暫露頭角。美國結直腸外科專家馬多夫(RobertMadoff)教授在主題發言中將低位直腸比喻為“深井”，對於狹窄的盆腔而言，低位直腸切除術就像是“礦工在挖井”，不僅“灰頭土臉”而且時刻都存在危險。而如今達芬奇機器人用機器代替了“礦工”，至於“挖井”――直腸切除這件事，已經不是灰頭土臉的體力勞動，而是機器手臂在遠程操作下的精確實踐。
對於傳統的開腹直腸癌低位前切除術，核心問題是血管結紮、係膜完整和盆腔自主神經的保護。
血管結紮血管結紮分為高位結紮和低位結紮。對於局部分期較晚的患者，高位結紮理論上可以實現血管根部(腸係膜下血管根部)淋巴結的清掃。而對於局部分期較早、無明確血管根部淋巴結轉移的患者，低位結紮則可更多地保護吻合口的血運。關於高位和低位結紮的爭論在學術界一直持續。一項納入250例Ⅲ期直腸癌患者的回顧性分析發現，高位結紮和低位結紮患者在總生存上無明顯差異，這意味著不同的血管離斷方式並不會帶來生存獲益的改變。
係膜完整性全係膜切除術中係膜完整性決定局部複發的風險。係膜完整的患者相比於係膜內切除和僅肌層切除的患者，術後3年局部複發率分別為4%、7%和12%。全係膜切除是顯著降低局部複發的保證。
自主神經保護盆腔內直腸周圍的常見神經主要有下腹下神經和骨盆內髒神經，分別支配射精和勃起的功能。直腸低位前切除術中應盡可能保護這兩組神經及其功能，提高術後患者生活質量。
Madoff教授在報告的最後將直腸低位前切除術總結為全直腸係膜切除(TME)手術的3個要點，即：盆腔操作的銳性分離和直腸係膜的完整性;血管的高位結紮;自主神經的保護。
腹會陰聯合切除術(APE)
1908年，邁爾斯(Miles)首先報道了APE治療低位直腸癌。然而，與低位前切除術相比，APE因其局部複發率高，患者5年生存顯著較差。據來自瑞典的霍爾姆(Holm)教授介紹，解剖和外科手術標本的分析發現，傳統APE手術標本在肛提肌平麵存在一個收緊的“腰”，在腫瘤侵及肛提肌時存在切緣陽性的可能。針對不同侵犯部位的直腸腫瘤，APE手術分為傳統APE、括約肌間APE、括約肌外APE和坐骨直腸窩APE(圖1~4)。
Holm教授將低位直腸癌的APE手術總結為以下幾個要點。①患者和腫瘤評估，包括肛門功能、患者意願和低位直腸侵犯環周切緣(CRM)。②影像學和患者評估。③不同類型APE的選擇。對T1期患者(T2期慎重選擇)，建議行括約肌間APE;腫瘤侵犯達T2~T3期的腫瘤，建議行傳統APE;而局部晚期腫瘤(T4b期)，建議行坐骨直腸窩APE(即擴大的APE)。
經肛門全直腸係膜切除術(TA-TME)
來自西班牙巴塞羅那大學的萊西(Lacy)教授在會上展示了經肛門單孔腔鏡在直腸癌中的應用。Lacy教授首先講述了TA-TME的適應證。目前認為，無論是開腹還是腹腔鏡，對於低位直腸癌患者，當存在腫瘤位置較低、腫瘤體積較大、患者骨盆狹窄及肥胖等情況時，手術分離是很具有難度和挑戰性的。然而，與傳統的“由上向下”不同，“自下而上”(即從肛門開始的分離操作)可能“另辟蹊徑”，是一條相對簡單的途徑。
在TA-TME手術視頻的配合下，Lacy教授進行了詳細解說。手術由經腹組和經肛組兩組外科醫生完成，兩組醫生同時開始分離，為了保證手術分離在正確的平麵內，在腹膜反折水平實現經腹組與經肛組的會師時，經肛組應在經腹組的指引下進行。此外，Lacy教授在總結了171例單中心TA-TME手術的相關臨床病理資料後發現，與腹腔鏡手術相比，TA-TME在手術時間、出血量以及術後並發症等安全指標上均與前者類似，同時，TA-TME組與腹腔鏡組患者的短期生存結果相當。
綜上所述，TA-TME延續了TME的手術原則，采用“自下而上”的手術入路，借助腹腔鏡的平台，對於結直腸手術技巧是一種創新。TA-TME最常見的手術並發症是吻合口瘺，其發生率為8.2%。作為一項安全性很好的手術方式，在一些操作技術相對熟練的中心，可以在有選擇的結直腸癌患者中將TA-TME作為可推薦嚐試的手術方式。但是，由於這類手術的技術要求高，腫瘤切除的治療效果尚未得到大規模臨床試驗數據的證實，所以不作為常規推薦。
吻合口瘺發生機製的新探索
一直以來，吻合口瘺都是消化道重建手術後最常見的並發症。20世紀初，吻合口瘺的發生率約為40%~50%。隨著吻合口技術和外科理念的進步，吻合口瘺的比例在60年代降為20%，到80年代降為10%~20%。雖然比例穩步下降，但近幾十年來，吻合口瘺這一事件發生背後的機製仍未得到明確闡釋，即使在治療技術及理念都屬於頂尖的醫療中心，吻合口瘺的發生也不可避免地保持在一定比例。在傳統理論認為的血運、張力、吻合方式以及吻合器械等因素之外，是否還有其他的隱藏因素在影響著吻合口的生長，成為困擾外科學界的一個重要問題。
本次年會上，來自美國芝加哥大學的阿爾瓦迪(JohnAlverdy)教授提出的“細菌理論”為這一“曆史性難題”帶來新的注解。Alverdy教授認為在吻合過程中，腸道內的細菌從結合口腸壁間隙進入吻合口。對於巨大腫瘤、手術分離困難以及失血患者，細菌異位於吻合口使得膠原酶的活性顯著增強，在患者體內產生抑製吻合口生長因子，最終導致吻合口瘺。
Alverdy教授通過一係列在體試驗發現，與正常未經吻合的腸管相比，經過切開吻合腸管的腸道內正常菌群失調，腸管內促生長和抑製生長的微生物平衡被打破，高膠原酶活性的微生物活化。“細菌理論”也能很好地解釋“放療後吻合口瘺的比例升高”這一現象。研究者從回盲部注射銅綠假單胞菌，結果發現對於腸道局部接受放療(5Gy)的大鼠，銅綠假單胞菌在放療局部聚集，同時放療激活了細菌的毒力。
既然細菌可能是引起吻合口瘺的“罪魁禍首”，那麼常規給予抗生素能否降低吻合口瘺的發生率呢?一項在體對照研究證明，對於存在腸吻合的試驗動物，術後第1天和第2天給予四環素腸灌注，與鹽水灌洗相比，前者的術後吻合口瘺發生比例顯著降低(0/6對5/6)。在實際臨床應用中，術前腸道準備(口服+靜脈抗生素)雖然給予了外源性抗生素，但經過胃腸道的吸收，局部血藥濃度很低，不足以起到抑製細菌的效果。因此，Alverdy教授總結到，目前應用的腸道準備雖然有效，但缺乏細致可靠的臨床依據，吻合口瘺的發生可能是一種有細菌參與的病理生理過程。
直腸癌的新輔助治療
直腸癌長程放化療後腫瘤消退的患者，後續應該如何處理?來自美國紀念斯隆-凱特林癌症中心(MSKCC)的阿圭勒(Aguilar)教授對此進行了回答。Aguilar教授回顧了MSKCC於2006-2014年收治的606例直腸癌患者情況。在接受新輔助放化療的442例低位直腸癌患者中，有73例(16.5%)患者在放化療後未行手術治療，其中72例(16.3%)患者獲得病理完全緩解(pCR);在未行手術的73例患者中，19例(26%)出現腫瘤再生，54例(74%)無腫瘤再生，即持續的臨床完全緩解(cCR);複發患者有17例接受根治性全直腸係膜切除(TME)手術，2例接受局部切除。
對於近幾年流行的“等待+觀察”策略，Aguilar教授認為，現有的研究均集中在回顧性、單中心、小樣本研究，對於患者入組選擇和術前治療策略存在較大的差異，因此，“等待+觀察”策略仍然有待大規模、多中心、隨機對照研究的進一步證實。
