2014年11月，世界衛生組織國際癌症研究署(WHO/IARC)在法國裏昂召集了16個國家的25位專家，對現有不同乳腺癌篩查技術與方案的優劣進行評估，重新製定乳腺癌篩查手冊，為世界各國開展乳腺癌篩查提供指導性意見，所形成的共識於6月3日在線發表於《新英格蘭醫學雜誌》(NEnglJMed)。中國醫學科學院腫瘤醫院喬友林教授是唯一參加該篩查手冊製定的中國專家。本報特邀喬友林教授、中國醫學科學院腫瘤醫院周翔教授、山東省腫瘤醫院王永勝教授以及美國哈佛大學馬晶教授等就此對我國乳腺癌篩查的實際指導價值進行點評。

我國乳腺癌篩查方法的確定亟需大樣本前瞻性隨機對照研究

中國醫學科學院腫瘤醫院流行病學研究室王少明喬友林

該指導性意見的發布具有現實指導意義隨著大規模乳腺癌篩查的開展，過度診療愈發嚴重，2002年IARC確定鉬靶篩查為最佳篩查方法，其有效性有待最新隨訪數據進一步驗證，其他影像學方法及乳腺臨床檢查和自檢亦亟需評價。

指導意見進一步肯定了鉬靶作為乳腺癌篩查方法的有效性大量數據表明，鉬靶篩查可明顯降低50~69歲女性死亡率。對於70~74歲女性的死亡率也有顯著降低;但是對於40~49歲女性，現存證據有限。該報告同時指出篩查帶來的風險如過度診斷、短期負麵心理影響和檢查所產生的射線對乳腺癌發病率的影響。但考慮到篩查收益顯著大於射線產生的危害，IARC強烈建議對50~69歲女性開展有組織的定期鉬靶篩查。但現有證據仍無法確定最佳篩查間隔。

其他影像學方法及乳腺臨床檢查和自檢的評估指導意見指出，超聲作為鉬靶的輔助篩查技術，在致密性乳房的女性中可提高鉬靶陰性結果中的乳腺癌檢出率，但也增加假陽性概率。值得注意的是，目前基於超聲的研究全部來自於觀察性研究，尚無高質量、設計嚴謹的前瞻性臨床隨機對照試驗，無法評估其是否可降低人群乳腺癌死亡率。與超聲相似，臨床手診也缺少前瞻性臨床隨機對照試驗，難以評估其對死亡率的影響。現有證據僅表明，相比不篩查組，臨床手診組檢出的乳腺癌病灶更小，腫瘤分期更早。對於其他影像學檢測技術，現有數據僅發現斷層成像技術輔助鉬靶篩查可顯著提高原位癌和浸潤性乳腺癌檢出率，但對人群死亡率的影響證據尚不充分。高危人群中多種篩查技術聯合方案，如核磁共振輔助鉬靶/超聲等有效性尚待研究證實。

用於篩查評估的文獻要求很嚴格指導意見的發布在全世界範圍更新了各類乳腺癌篩查方案有效性認知。用於篩查評估的文獻均為設計嚴謹的前瞻性臨床隨機對照試驗和部分大樣本病例對照研究，幾乎全部來自發達國家，我國尚無文獻符合條件。

對我國乳腺癌篩查的指導意義作為醫改重大專項，2009-2011年我國政府啟動了3年針對120萬35~59歲農村女性的免費臨床手診乳腺癌篩查。考慮到中國女性乳房的致密度高、體積小，且發病高峰年齡較歐美發達國家提前，2012-2014年擴大至3年360萬女性時,篩查方法改為超聲+臨床手診。究竟何種篩查方法對中國婦女最佳，目前亟需開展以人群為基礎的大規模前瞻性臨床隨機對照試驗，對鉬靶篩查、超聲、臨床手診等常用篩查技術在中國人群中降低乳腺癌死亡率的有效性進行科學評估。為國家推動惠及億萬婦女重大健康計劃提供科學依據。

探尋適合中國的乳腺癌篩查模式

哈佛大學醫學院 馬晶 中國醫學科學院腫瘤醫院 張希

馬晶 教授

流行病學

盡管目前我國總體乳腺癌發病率(22.1例/10萬人)和死亡率(5.4例/10萬人)與西方國家相比仍處較低水平，但自上世紀90年代開始，我國乳腺癌發病率持續增高，增幅速度是世界平均水平的2倍――總發病人數(145萬例)在全球僅次於美國(233萬例)，而因乳腺癌死亡的總人數已超過美國。若不及時加以控製，預計到2021年，中國乳腺癌患者總數將會超過美國，高達250萬例。

其實，這也代表了世界其他中低收入國家的發展趨勢。乳腺癌曾一度被認為是富有的西方發達國家所特有的疾病，而如今，乳腺癌已是全球欠發達國家婦女的主要腫瘤，這些地區乳腺癌發病人數占全球的53%，死亡人數占62%。

研究源起

西方國家20～30年的經驗表明，早期使用鉬靶篩查並及時診斷和治療可有效降低乳腺癌的死亡率。但這些經驗和結論主要都是基於白人婦女的篩查研究，且近來多個西方國家對於鉬靶篩查可能帶來的過度診斷和過度治療的疑慮日益增多。為此，世界衛生組織國際癌症研究署(IARC)工作組對世界範圍內乳腺癌各類篩查方案的有效性進行了係統地梳理和評估，相關專家共識報告發表於6月3日的《新英格蘭醫學雜誌》。

該報告肯定了針對更年期後(50歲以上)婦女進行鉬靶篩查對降低乳腺癌死亡率的作用，但也指出，對於40～49歲更年期前的婦女，鉬靶證據尚不足。同時，該報告也指出了篩查可能帶來的過度診斷和治療問題，短期負麵心理影響及檢查產生的射線對乳腺癌發病率的影響。

借鑒意義

該報告對中國乳腺癌篩查和降低死亡率有何借鑒意義?首先，我們應考慮中國婦女(尤其是年輕婦女)的乳腺生理特點和常見發病年齡。該報告所有評估的、在歐美國家開展的使用鉬靶進行的大型隨機篩查研究的人群幾乎全部來自西方發達國家的白人。眾所周知，對於密度低尤其是更年期後的乳腺，鉬靶檢查能清晰顯示乳腺各層組織，發現微小鈣化點及簇狀鈣化。但其對更年期前高密度乳腺病灶的顯像水平較差，乳腺癌的假陰性率可高達10倍。與歐美國家女性相比，東方女性大多乳房腺體小而致密，且近一半以上的乳腺癌發病年齡在更年期之前。

基於乳腺超聲檢查對年輕、腺體致密、乳房較小的女性可能有更佳效果，且其經濟、簡便、無放射損傷的考慮，我國以政府為主導的許多乳腺癌篩查計劃(包括為農村婦女提供的“兩癌”篩查項目)都以乳腺超聲為主要篩查方式。可是，由於目前全世界均沒有大規模隨機對照試驗證明使用超聲進行乳腺癌篩查確實能有效降低乳腺癌死亡率，IARC的專家共識亦提出目前對超聲用於初篩的效用證據不足。

其次，我們還應該考慮到，在現今的中國，各不同區域及城鄉間的經濟和醫療條件有很大的差異。無論是方便可行的臨床檢查、適合大多數經濟條件的乳腺超聲檢查，還是歐美國家推薦的鉬靶檢查，對基層醫務工作者自身的技術水平、設備的配置空間要求、以及檢查標準的製定和培訓等方麵都有一定的要求，而這些在我國大部分地區都尚待提高。

最後，在未來10年，我國將有更多的婦女步入乳腺癌高發年齡，如何應對這一不可避免的事實?我國今後仍需繼續推廣或擴大乳腺癌篩查範圍，並加強提升婦女自我檢查意識的宣傳教育。為此，我們必須明確的是，作為中國女性發病率第1位的腫瘤，乳腺癌早期篩查的廣覆蓋、及時診斷和有效治療，加上相應的基本醫療保險是一個不可分割的整體係統工程，隻有建立好這個係統工程才能有效地降低中國女性乳腺癌的死亡率。否則，篩查在適齡婦女中的覆蓋麵達不到70%或者隻有篩查而沒有後續有效的診斷和治療、隨訪及醫療保險的跟進，再好的篩查也會前功盡棄。

在當前我國政府醫改所提倡的“保基本、強基層、建機製”的利好形勢下，加強基層醫務人員的能力建設，建立適合中國國情和區域特點的基本醫療保險覆蓋的防癌宣教、腫瘤普查、結合上級醫院確診和有效治療的一整套體係，將勢在必行。

關鍵問題

為了做到以上3點，我們需要回答以下幾個關鍵技術問題：①究竟何種篩查方法更適合中國女性的乳腺生理特點和乳腺癌發病規律?②在哪個年齡組的婦女進行篩查所取得的成本效益最高?③對不同經濟水平和不同醫療資源的地區是否應采取不同的篩查策略?

在下一步製定國家癌症篩查方案時，我們需要明確哪些歐美國家的篩查經驗是值得學習借鑒、而哪些教訓是應該避免的，並以此作為我們尋求適合中國人特點的個性化預防與精準醫療研究和政策建議的循證依據。

乳腺癌篩查，我們仍在路上

中國醫學科學院腫瘤醫院 周翔

周翔 教授

該研究是IARC基於乳腺癌篩查的一項薈萃研究的專家共識性報告。研究得出重要觀點，即乳腺X線鉬靶檢查作為目前標準的篩查技術在降低乳腺癌死亡率上的有效性在不同年齡階段存在差異分布：50～69歲年齡階段，鉬靶檢查具有充足的有效性，對40～49歲年齡階段有效性受限;對年齡<40歲或>69歲年齡階段則不具備充足的有效性。

該研究也指出，超聲、磁共振成像(MRI)及CT作為鉬靶篩選後的附加成像在降低乳腺癌死亡率方麵不具有充分的有效性。但該文並沒有分析這些成像技術作為單一篩查技術的有效性。

該項研究給我們的啟示在於：①對於40～49歲年齡階段，特別是對年齡<40歲或>69歲年齡階段的人群，如何提高相關的篩查有效性?②如果把超聲篩查作為唯一篩查手段將獲得怎樣的結論?③東方人群與西方人群在對應的不同篩查技術上是否存在不同有效性?

2014版IARC乳腺癌篩查指南點評

山東省腫瘤醫院乳腺病中心王永勝

王永勝 教授

我國乳腺癌篩查

篩查分為機會性篩查和群體普查兩種。機會性篩查是婦女個體主動或自願到提供乳腺篩查的醫療機構進行相關檢查，而群體普查是社區或單位實體有組織地為適齡婦女提供乳腺篩查。

與發達國家一樣，我國女性乳腺癌發病自40歲開始也明顯增高;但與發達國家女性50歲以後發病率直線上升不同，我國女性50歲以後乳腺癌發病率隻是在相對較高水平維持，因而我國女性乳腺癌40～49歲人群占比要高於西方發達國家。基於我國女性乳腺癌流行病學現狀，中國抗癌協會乳腺癌專業委員會乳腺癌篩查指南(以下簡稱CACA指南)推薦我國婦女參加乳腺癌篩查的起始年齡：機會性篩查一般建議40周歲開始，但乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到25周歲;群體普查暫無推薦年齡，目前國內開展的任何群體普查均屬於研究階段，缺乏不同年齡成本效益分析的數據。

獲益風險比

乳腺X線鉬靶篩查的主要危害包括假陽性結果、過度診斷及可能的放射線誘發的癌症。群體篩查和機會性篩查的累積假陽性風險不同。群體篩查中50～70年齡段婦女接受10次乳腺X線鉬靶篩查的預計累積假陽性風險為20%，假陽性結果導致侵襲性診斷的比例低於5%。由於健康保健係統及篩查質控的不同，機會性篩查的召回率較高。此外，假陽性結果可導致部分婦女短期的負麵心理影響。過度診斷的發生率為4%～11%。放射線誘發的癌症是受檢婦女擔憂的問題，但依據年齡、篩查間期及持續時間，其累積乳腺癌死亡風險僅為1-10/10萬，不足通過篩查降低的乳腺癌死亡率的百分之一。CACA指南亦指出，常規乳腺X線鉬靶檢查的射線劑量低，不會危害婦女健康，但正常女性無需短期內反複進行乳腺X線鉬靶檢查。2014年IARC乳腺癌篩查報告認可50～74歲年齡段女性接受乳腺X線鉬靶篩查的獲益風險比是合理的。

其他影像學篩查方法乳腺層析X線檢查、磁共振成像(MRI)、超聲、正電子發射體層攝影(PET)及正電子發射乳房X線檢查已經或正在進行研究中，以觀察這些檢查在總體人群或高危人群中作為輔助篩查方法的價值。總體人群篩查的證據主要來自觀察性研究。

高危人群篩查

乳腺癌高危人群包括有明顯乳腺癌遺傳傾向者、既往有乳腺導管或小葉中重度不典型增生或小葉原位癌患者以及既往接受胸部放療者。乳腺癌高危人群罹患乳腺癌風險增加、可能從強化的篩查方案(聯合篩查、提早篩查起始年齡、縮短篩查間期)中獲益。但高危婦女可能對放射線更為敏感，提早篩查起始年齡將增加放射線誘發癌症的風險。與單用乳腺X線鉬靶檢查相比，其檢查聯合MRI可顯著提高有乳腺癌家族史及BRCA1或BRCA2基因突變婦女篩查的敏感性，但同時降低其特異性;乳腺超聲敏感性等同或低於乳腺鉬靶檢查，低於MRI。其他影像學檢測方法證據太少而不足以獲得結論。

CACA指南建議，對乳腺癌高危人群提前進行篩查(25～40歲)，篩查間期推薦每年1次，篩查手段除了應用一般人群常用的臨床體檢、B超、乳房X線鉬靶檢查之外，可以應用MRI等新的影像學手段。