馬晶  教授

       流行病學

        盡管目前我國總體乳腺癌發病率(22.1例/10萬人)和死亡率(5.4例/10萬人)與西方國家相比仍處較低水平，但自上世紀90年代開始，我國乳腺癌發病率持續增高，增幅速度是世界平均水平的2倍――總發病人數(145萬例)在全球僅次於美國(233萬例)，而因乳腺癌死亡的總人數已超過美國。若不及時加以控製，預計到2021年，中國乳腺癌患者總數將會超過美國，高達250萬例。

        其實，這也代表了世界其他中低收入國家的發展趨勢。乳腺癌曾一度被認為是富有的西方發達國家所特有的疾病，而如今，乳腺癌已是全球欠發達國家婦女的主要腫瘤，這些地區乳腺癌發病人數占全球的53%，死亡人數占62%。

        研究源起

        西方國家20～30年的經驗表明，早期使用鉬靶篩查並及時診斷和治療可有效降低乳腺癌的死亡率。但這些經驗和結論主要都是基於白人婦女的篩查研究，且近來多個西方國家對於鉬靶篩查可能帶來的過度診斷和過度治療的疑慮日益增多。為此，世界衛生組織國際癌症研究署(IARC)工作組對世界範圍內乳腺癌各類篩查方案的有效性進行了係統地梳理和評估，相關專家共識報告發表於6月3日的《新英格蘭醫學雜誌》。

        該報告肯定了針對更年期後(50歲以上)婦女進行鉬靶篩查對降低乳腺癌死亡率的作用，但也指出，對於40～49歲更年期前的婦女，鉬靶證據尚不足。同時，該報告也指出了篩查可能帶來的過度診斷和治療問題，短期負麵心理影響及檢查產生的射線對乳腺癌發病率的影響。

        借鑒意義

        該報告對中國乳腺癌篩查和降低死亡率有何借鑒意義?首先，我們應考慮中國婦女(尤其是年輕婦女)的乳腺生理特點和常見發病年齡。該報告所有評估的、在歐美國家開展的使用鉬靶進行的大型隨機篩查研究的人群幾乎全部來自西方發達國家的白人。眾所周知，對於密度低尤其是更年期後的乳腺，鉬靶檢查能清晰顯示乳腺各層組織，發現微小鈣化點及簇狀鈣化。但其對更年期前高密度乳腺病灶的顯像水平較差，乳腺癌的假陰性率可高達10倍。與歐美國家女性相比，東方女性大多乳房腺體小而致密，且近一半以上的乳腺癌發病年齡在更年期之前。

        基於乳腺超聲檢查對年輕、腺體致密、乳房較小的女性可能有更佳效果，且其經濟、簡便、無放射損傷的考慮，我國以政府為主導的許多乳腺癌篩查計劃(包括為農村婦女提供的“兩癌”篩查項目)都以乳腺超聲為主要篩查方式。可是，由於目前全世界均沒有大規模隨機對照試驗證明使用超聲進行乳腺癌篩查確實能有效降低乳腺癌死亡率，IARC的專家共識亦提出目前對超聲用於初篩的效用證據不足。

        其次，我們還應該考慮到，在現今的中國，各不同區域及城鄉間的經濟和醫療條件有很大的差異。無論是方便可行的臨床檢查、適合大多數經濟條件的乳腺超聲檢查，還是歐美國家推薦的鉬靶檢查，對基層醫務工作者自身的技術水平、設備的配置空間要求、以及檢查標準的製定和培訓等方麵都有一定的要求，而這些在我國大部分地區都尚待提高。

        最後，在未來10年，我國將有更多的婦女步入乳腺癌高發年齡，如何應對這一不可避免的事實?我國今後仍需繼續推廣或擴大乳腺癌篩查範圍，並加強提升婦女自我檢查意識的宣傳教育。為此，我們必須明確的是，作為中國女性發病率第1位的腫瘤，乳腺癌早期篩查的廣覆蓋、及時診斷和有效治療，加上相應的基本醫療保險是一個不可分割的整體係統工程，隻有建立好這個係統工程才能有效地降低中國女性乳腺癌的死亡率。否則，篩查在適齡婦女中的覆蓋麵達不到70%或者隻有篩查而沒有後續有效的診斷和治療、隨訪及醫療保險的跟進，再好的篩查也會前功盡棄。

        在當前我國政府醫改所提倡的“保基本、強基層、建機製”的利好形勢下，加強基層醫務人員的能力建設，建立適合中國國情和區域特點的基本醫療保險覆蓋的防癌宣教、腫瘤普查、結合上級醫院確診和有效治療的一整套體係，將勢在必行。

        關鍵問題

        為了做到以上3點，我們需要回答以下幾個關鍵技術問題：①究竟何種篩查方法更適合中國女性的乳腺生理特點和乳腺癌發病規律?②在哪個年齡組的婦女進行篩查所取得的成本效益最高?③對不同經濟水平和不同醫療資源的地區是否應采取不同的篩查策略?

        在下一步製定國家癌症篩查方案時，我們需要明確哪些歐美國家的篩查經驗是值得學習借鑒、而哪些教訓是應該避免的，並以此作為我們尋求適合中國人特點的個性化預防與精準醫療研究和政策建議的循證依據。