癌痛：從機製到治療 隨著人口老齡化的加重和發展中國家兒童死亡率的降低，癌痛死亡在全球呈增高趨勢。2008年全球新發癌症1300萬例，癌症死亡700萬例，預計到2030年，全球新發癌症病例將達2100萬，癌症死亡例數達1300萬例。

　　癌痛是癌症患者最常見的臨床表現之一，隨著病程進展，癌痛由斷續性疼痛逐漸加重為爆發痛，嚴重影響患者的生活質量。據統計，41%輕到中度疼痛患者的日常活動受限，在中到重度疼痛患者中該比例高達94%。

　　骨轉移導致的疼痛占癌痛的84%，是癌痛機製和新藥研究的熱點領域。骨癌痛的原因是多方麵的，包括腫瘤源性、炎性和免疫細胞源性以及神經源性疼痛等。近年有多種治療骨痛的藥物被批準上市或正在進行臨床試驗，前者包括唑來膦酸、核因子κB受體活化因子（RANK）配體（RANKL）抑製劑等，後者有普瑞巴林、哺乳動物雷帕黴素靶蛋白（mTOR）抑製劑、神經生長因子（NGF）抑製劑等，其中NGF抑製劑tanezumab已有研究提示其可能對膝骨關節炎慢性疼痛有效。

　　最新癌痛治療指南 2012年，歐洲姑息治療學會（EAPC）更新了《阿片類藥物治療癌痛指南》（以下簡稱《指南》）。《指南》聯合最新證據和專家組的評估意見，總結出了16個方麵的推薦意見。

　　《指南》特別強調了強阿片類藥物在癌痛治療中的重要地位。《指南》指出，“對於輕、中度疼痛以及按時口服對乙酰氨基酚或口服NSAID不能充分控製疼痛者，預計添加第二階梯口服阿片類藥物（如可待因、曲馬多）可能緩解疼痛且無嚴重的不良反應，還可使用小劑量第三階梯阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮）作為替代藥物”，首次明確提出了中度疼痛可初始采用低劑量阿片類藥物。當然，目前證據級別較弱，起始應用嗎啡是否有益仍待明確，但在許多國家的臨床實踐中確已跳過第二階梯治療。在第三階梯治療中，多年來嗎啡一直是唯一首選藥物。《指南》基於現有證據指出，“口服給藥時，嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮痛療效無顯著差異，這三種藥物均能作為中、重度癌痛的首選第三階梯阿片類藥物”。

　　《指南》介紹了芬太尼和丁丙諾啡和美沙酮等藥物的應用，關注了阿片類藥物間的轉換、等效劑量和給藥途徑問題，並對爆發痛、阿片類相關副作用的處理等給出了推薦意見。但總體而言，很多推薦意見存在證據匱乏或級別低等不足。此外，在新藥納入、肝衰竭患者鎮痛治療、第一階梯止痛等方麵也存在缺憾。

　　輔助用藥和介入治療 癌痛機製複雜，神經性機製占35%~39%，常需要聯合特定靶向某種疼痛機製的輔助止痛藥物治療，在常用輔助止痛藥物中，以抗抑鬱和抗驚厥藥等的證據最為充分。阿片類聯合輔助藥物可增強止痛效果，有效降低疼痛評分。神經病理性疼痛目前尚無特定藥物，阿片類藥物僅部分有效，聯合不同機製藥物治療可改善療效。聯合輔助藥物治療的獲益可在1周內顯現，若此時仍未見明確效果，可增加劑量或換藥。聯合輔助藥物還可減小阿片類和輔助藥物的使用劑量，可在同等甚至更好止痛的同時降低副作用的發生。

　　經三階梯疼痛治療後尚有10%~20%的癌症患者需要介入治療，可采取的措施有外周神經、自主神經或椎管內神經阻斷等，其可降低緩釋類阿片藥物的使用，降低全身應用阿片類藥物的副作用。現有充分證據證實鞘內注射和腹腔神經叢消融治療對癌痛患者有效，但其他策略尚缺乏有力的循證證據，已有研究多質量不高，在方法學上存在樣本量小、非盲法、無隨訪、非意向性治療分析、失訪等不足。