5月29日舉行的全球腫瘤論壇(Global Oncology Symposium)是今年美國臨床腫瘤學會(ASCO)年會的全新環節，也被主席彼得·於(PeterPaul Yu)教授在多個場合多次推薦。這個在高節奏的ASCO年會上非常少見的、曆時整個下午的“大”論壇共包含3個部分：胃癌基因組學、生物標誌物研究以及治療方麵的東-西方差異；治療的可及性以及基本用藥目錄；ASCO與美國病理學會(ACP)合作在資源有限國家普及病理學培訓的項目介紹。ASCO的初次嚐試，可謂“學術”、“政策”、“教育”麵麵俱到。而本文將關注其中的中低收入國家(LMIC)腫瘤治療部分(可及性和用藥目錄)。

        LMIC癌症治療不變的話題

        預防與早診早治、經濟高效的篩查治療策略

        來自印度塔塔紀念醫院的德克魯茲(D’Cruz)教授應該是ASCO2015的焦點人物之一，他領導的“早期口腔癌預防性頸清掃研究”將登上大會報告的講台。然而，在全球腫瘤論壇上，在研究之外，D’Cruz教授仍以他慣常的學術思維，以印度為例，分析了如何在LMIC通過經濟有效的手段，促成腫瘤的篩查和治療可及性，減少死亡，並降低腫瘤負擔。

        眾所周知的背景是，癌症正成為全球健康的巨大挑戰，到2015年全球腫瘤患者人數可能達到2500萬，而死亡病例數也將居於非感染性疾病(NCD)之首。但是令人擔憂的是，近一半的癌症死亡病例發生於LMIC。研究證據顯示，無論兒童還是成人腫瘤患者，其生存都與國家的收入水平相關：低收入國家的癌症死亡率遠高於高收入國家，以腫瘤的死亡發病比(M/I)為例，美國0.33、印度0.69、中國0.70。因而，D’Cruz持有這樣的觀點：降低腫瘤死亡率，LMIC應將努力放在腫瘤的預防和篩查上。

        印度在這方麵作了非常有益的嚐試。例如，雖然宮頸癌是當地非常高發的癌種，但由於普及細胞學檢查存在基礎設施、人員培訓和資金的困難，目前印度沒有國家層麵的篩查計劃。針對這一尷尬的現狀，印度學者設計了一項簡單有效的篩查，並得到國際社會的認可(ASCO2013年會報告)――在經過4周的培訓後，檢查人員使用宮頸醋酸染色法，在不需要任何實驗室設備的情況下，可以進行宮頸癌有效篩查。再例如，由於煙草和酒精的大量使用，口腔癌在印度的發病率非常高，而一項2005年發表於《柳葉刀》(Lancet)雜誌的聚類隨機對照研究顯示，簡單的健康教育聯合肉眼口腔自檢，就可以在高危人群中顯著降低口腔癌相關死亡率。

        再回到治療可及性的問題上，LMIC在基礎設施落後、基本用藥不足的同時，國家對醫藥衛生的投入也較低。根據2014年《柳葉刀?腫瘤學》(LancetOncol)雜誌發表的數據，美國在醫藥衛生中的投入占國內生產總值(GDP)的17.9%，醫療費用中的公共衛生支出占全部支出為45.9%，患者“自掏腰包”20.9%，而這3個數據在印度為3.9%、31.0%和86.0%，在中國為5.2%、55.9%和78.8%。如此高額的醫療花費，必然會影響患者的依從性。再次以印度為例，“軸幅(HubandSpoke)”模式嚐試通過建立三級衛生網絡――初級健康中心(宣教、篩查、姑息)、大學附屬癌症醫院、區域性癌症中心，實現資源分層、規範治療的腫瘤治療可及性。

        最後，D’Cruz教授強調，在LMIC關注預防和早診，並積極嚐試經濟有效的治療方式，是解決問題的關鍵所在。

        2015年WHO《基本用藥目錄》納入靶向藥物，LMIC政策何去何從?

        在另一場主題演講中，來自巴西的洛佩茲(Lopez)教授介紹了2015年最新版本的世界衛生組織(WHO)基本用藥目錄(minimalessentialformularies)的增訂討論過程以及最終結果。

        用藥目錄增訂計劃的提出始於2014年5月，經過1年計劃、協調、論證，在剛剛過去的5月，被WHO最終通過。增訂內容為，在既往30種腫瘤領域基本用藥的基礎上，再增加16種藥物。值得關注的是，其中有3種藥物――伊馬替尼(用於治療慢性粒細胞白血病、胃腸間質瘤)和曲妥珠單抗(用於治療HER2陽性乳腺癌)和利妥昔單抗(用於治療淋巴瘤)，對於中低收入國家患者來說，是非常昂貴的。

        Lopez認為，這必將顯著增加治療費用，對於這些國家和患者來說，這是巨大的挑戰。而他提出的解決方案，則是希望通過生物標誌物篩選患者以提高藥物治療的成本效用，而其他層麵的解決方案，可以包括(但在某些地區存在爭議)仿製藥、區別價格，同時，多種政府支持、保險和基金的支持，也是必不可少的。