患者女性，49歲，2013年4月因“進食後腹脹”就診。腹部增強CT示，腹腔內胃小彎側囊實性腫塊，與胃壁分界不清，胰體尾部受壓後移。
2013年6月行剖腹探查+活檢術。病理(圖1)示，腹腔惡性腫瘤，免疫表型支持高級別神經內分泌癌;大網膜淋巴結0/2。免疫組化(IHC)示，SYN(彌漫+)，CGA(-)，NSE(局灶+)，Ki67>85%~90%，核分裂象>20個/10高倍視野。我院病理會診結果為低分化神經內分泌癌(NEC)，符合小細胞神經內分泌癌。
圖1 2013年6月病理活檢染色結果
奧曲肽掃描未見陽性灶。68Ga標記的正電子發射型計算機斷層顯像(68Ga-PET)示，上腹部見巨大軟組織腫塊，約12.7×10.6×12.0 cm，其內密度不均勻，同機PET示腫塊不均勻放射性攝取，部分組織放射性分布稀疏，最大標準攝取值(SUV)3.56。病變周圍腹腔內及腹膜後見多發淋巴結節，伴輕度放射性攝取，最大SUV1.72~3.22(圖2)。
圖2 2013年7月11日68Ga-PET顯像結果
診療經過
2013年7月3日CT與2013年5月27日CT比較，腫瘤明顯增大。
根據初診手術情況，術中見胃小彎周邊巨大腫物，大網膜多發腫大淋巴結，腫物後方與橫結腸係膜浸潤，上方包繞腹腔幹起始部，右側包繞肝十二指腸韌帶。無法分離肝動脈及門靜脈達到根治性切除。現病情進展較快，多學科討論後一致認為，下一步治療首選化療。
2013年7月至2013年9月給予伊立替康+順鉑(IP方案，2周為1周期)共6周期，化療後出現骨髓抑製Ⅲ度(血紅蛋白68g/L)，胃腸道反應Ⅱ度，3周期後療效評價部分緩解(PR)，6周期後療效評價維持PR(縮小39%)。
患者化療後腫塊明顯縮小，但不良反應較重。經多學科討論後，決定給予生長抑素類似物(SSA)長效奧曲肽治療。
2013年11月起行長效奧曲肽(20 mg，28天1周期)治療。2014年5月療效評價維持PR(縮小52%)。長效奧曲肽治療有效，療效維持超過6個月。2014年7月由於疾病進展，再次開始IP方案化療3周期，評效穩定SD(縮小)。
經多學科討論，認為患者通過化療及長效奧曲肽治療，腫塊縮小，提高了切除率，減小了手術風險。遂決定於外科行手術治療。D2014年10月行腹腔神經內分泌癌切除術+全胃+胰體尾切除術。術中見腫物位於胃體，與胰體尾、胃左血管不能分離，周圍多發淋巴結轉移。術後病理示，胃體小彎側混合型腺神經內分泌癌(小細胞神經內分泌癌60%，中低分化腺癌40%)，伴大片壞死，核分裂象>20個/10高倍視野，Ki6780%，侵透漿膜;可見脈管癌栓及神經侵犯;食管斷端、十二指腸斷端及胰頸斷端未見。淋巴結可見癌轉移4/36。IHC示，SYN(+)，CD56(-)，CGA(-)，HER-2(-)。2015年2月複查無複發轉移。
討論
根據2015美國國立綜合癌症網絡(NCCN)神經內分泌腫瘤指南，該患者病理分期為T4N1M0，ⅢB期。由於腫瘤較大，先給予化療和長效奧曲肽治療。根據《中國胃腸胰神經內分泌腫瘤專家共識》，對於腫瘤負荷較大、侵襲性強的腫瘤首選化療。6周期化療後腫瘤明顯縮小，但不良反應重，為此給予SSA藥物長效奧曲肽治療，腫瘤繼續縮小，維持超過6個月。腫瘤也由不可切除轉化為可切除。
此病例長效奧曲肽治療顯示有效，引發的思考在於SSA類藥物在神經內分泌癌中的作用，其是否可作為一線化療後的維持治療，仍須臨床實踐中進一步探索。而該病例術後輔助治療同樣值得探討，選擇SSA、靶向、化療還是放療治療，需多學科討論製定合適的個體化治療策略。
