【專家簡介】宋毅，副主任醫師。專業為泌尿男生殖係統腫瘤和腔內泌尿外科， 擅長泌尿男生殖係統腫瘤腔鏡手術、 開放手術以及係統治療。
在美國， 目前前列腺癌的生存者大約有280萬人， 約占所有癌症生存者的1/5。這些患者在治療後麵臨著腫瘤複發、 治療相關並發症、 生活上得改變等一係列問題。盡管現在針對前列腺癌的治療方法和腫瘤複發的監測等方麵的各種指南都已經製定出來， 但是， 仍然缺乏針對前列腺癌生存者可能麵對的治療後長期作用的臨床患者管理指南。近期，美國癌症學會(ACS) 根據國家癌症生存者資源中心專家委員會的建議， 製訂了針對全科醫師的前列腺癌生存者管理指南。
該指南是遵循循證醫學的原則， 結合專家意見， 並參考已有的健康促進、 腫瘤監測和繼發癌篩查的相關指南製定出來的。需要指出的是， 由於現在有關前列腺生存者管理的高質量研究數量較少， 許多建議都是依據樣本量較少和回顧性的研究而製訂的。
目前， 前列腺癌的治療方法主要包括手術、 放療、 內分泌治療和等待觀察。這些治療可能導致患者長期出現治療相關並發症、 性功能障礙、 全身副作用、 精神心理等一係列問題， 因此針對前列腺癌的長期生存者需要在以下幾個方麵給予關注： 健康促進(營養、 運動、 戒煙、 飲酒控製)， 腫瘤複發的監測和繼發癌的篩查， 軀體和社會心理的長期改變， 以及不同醫生的協同管理。
前列腺癌生存者健康促進的初級管理計劃
醫生需要給前列腺癌生存者提供有關生存隨訪管理的相關信息， 並且需要定期評估患者， 並製定針對患者個體的健康促進、 生活方式改變的管理計劃。
表1是健康促進的指南。
對前列腺癌腫瘤複發的隨訪
ACS的意見是參照美國國立綜合癌症網絡(NCCN)指南的建議製定的。下表是指南中針對接受根治性治療後患者的隨訪建議。對於前列腺根治性切除術後患者， 理想的前列腺特異抗原(PSA)水平在術後2個月內逐漸下降到無法檢測水平(<0.03 ng/ml)， ACS建議對於 PSA重新被檢測到或逐漸升高的患者， 應該警惕其腫瘤複發。對於放療後的患者， PSA通常在放療後6個月到2年的時間內會逐漸下降， 理想的水平是<1 ng/ml; 如果PSA在達到最低點後， 比最低點上升超過2 ng/ml時， 需要考慮放療後的腫瘤生化複發。
而對於轉移性前列腺癌患者， ACS的生存者隨訪建議沒有給出針對性推薦。依據NCCN的建議， 轉移性前列腺癌患者應該每3~6個月接受PSA檢測和查體， 進行隨訪。
對於接受去勢治療的患者， 其PSA的理想水平應該<0.05 ng/dl或0.1 ng/dl， 但如果PSA水平逐漸升高， 需要警惕腫瘤進入去勢抵抗階段。
對繼發癌的篩查
在接受前列腺根治性治療後的前列腺癌患者中， 與手術相比， 接受放療的患者發生繼發癌的風險略增高。繼發主要位於放療部位， 如直腸， 膀胱。
表3是對於繼發癌的篩查指南。
對前列腺癌及其治療引起的軀體和社會心理改變的評估和處理
前列腺癌及其治療可能對生存者造成軀體(如泌尿係統、 性功能和腸道功能改變)和社會心理方麵的改變。對這些生存者的評估需要非常細化， 包括評估生存者的生活質量並予以監測; 對於生存者性功能的評估需要采用專門設計的各種量表(如IIEF-5、 SHIM等)。
表4是對於前列腺癌隨訪者上述改變的處理建議。
協作管理
ACS指南認為， 全科醫生和專科醫師在前列腺癌患者整體治療過程中都具有十分重要的作用， 兩者需要溝通協調， 為生存者提供更好的服務。
表5是有關協作管理的指南意見。
美國臨床腫瘤學會 (ASCO) 在2015年的 《臨床腫瘤學雜誌》(J Clin Oncol) 的3月份發表了對ACS這一指南的修訂意見。該修訂意見隻是對一些細節進行了修改， 這些修改主要包括以下的方麵。
•ASCO建議在一些前列腺癌生存者的隨訪早期階段， 尤其是前列腺癌複發風險較高和(或)可能需要挽救性治療的生存者中， 前列腺癌治療專家可以建議更頻繁的PSA監測， 其具體監測方案需要前列腺癌治療專家和全科醫師合作， 共同製定。
•對於出現血尿的生存者， ACS建議進行徹底檢查以除外膀胱癌， 包括建議泌尿外科醫師就診行膀胱鏡檢查。ASCO建議還需要了解出現症狀的原因， 以及還要進行上尿路的評估。
•對於持續存在的直腸出血、 疼痛、 其他來源不明症狀的前列腺癌生存者， ACS指南建議就診於相關專科醫生以及原來行放療的醫生以徹底評估直腸癌的可能性。在ASCO的意見中， 還需要檢查以了解出現症狀的原因。
•對於幸存者在放療後出現直腸出血， 應該排除結直腸癌的可能， 應與參與過治療的放療科腫瘤醫生進行討論以處理症狀， 治療方案包括選用激素類栓劑改善局部炎症、 使用緩瀉劑， 以及調整飲食。
•ASCO建議在首次就診時就評估生存者的心理痛苦/抑鬱/PSA焦慮的狀況， 並適當間隔進行監測， 以及在臨床上提示時進行評估，ASCO刪除了ACS指南中監測患者心理狀況的“定期， 至少每年1次” 的要求， 以及刪除了篩查工具的推薦意見。
•ASCO 認為， 對於骨質疏鬆高危的生存者， 醫生應該與前列腺癌治療專家協商並設計治療方案以便骨骼健康處理更合理。這個治療方案應基於對骨骼靶向性藥物利弊的討論。
•ASCO刪除使用SHIM進行性功能評估。
•ASCO認為， 有必要進一步開展臨床研究以確認對於血管舒縮症狀的藥物治療推薦意見的合理性。那時， 醫生應該了解患者ADT治療中血管舒縮症狀的發生情況， 還要與患者討論症狀緩解的治療方案的潛在風險、 獲益和費用。
•ASCO刪除使用EPIC-CP表格進行評估是否存在前列腺癌及其治療可能引起的長期或晚期效應。
小結
目前， 我國的前列腺癌生存者的隨訪工作主要是由患者的前列腺癌治療專科醫師進行的， 主要關注於腫瘤控製情況， 而對於其它健康促進， 繼發癌的篩查， 骨骼健康， 性功能， 心理健康等方麵的關注度不夠高， 因此， 在臨床實踐中， 需要大家對ACS和ASCO的指南意見認真體會， 以便為患者提供更好的醫療服務， 提高他們的生活質量。
