【專家簡介】蘇麗萍，主任醫師，教授，博士生導師。中國抗癌協會淋巴瘤專業委員會委員，國際科技合作計劃評價專家，《白血病·淋巴瘤》雜誌編委。

概述

定義

目前，DHL仍被限定為發生MYC伴BCL-2和(或)BCL-6基因重排的大B細胞淋巴瘤。根據MYC、BCL-2 和BCL-6基因斷裂重排發生的情況，將DHL分為BCL-2 DHL(MYC和BCL-2基因受累)、BCL-6 DHL(MYC和BCL-6基因受累)和triple-hit 淋巴瘤(THL即MYC、BCL-2和BCL-6 都受累)三種亞型。其中多數患者屬於BCL-2 DHL，僅約30%患者為BCL-6 DHL。

檢測方法

目前采用細胞遺傳學技術檢測DHL。由於采用新鮮的組織進行傳統的染色體核型分析費時費力，因此其在很多淋巴瘤初篩檢查中並不能得到常規應用。

目前多采用熒光原位雜交(FISH)對特定基因位點檢測，其優點為可被廣泛應用於福爾馬林固定石蠟包埋組織切片且重複性高。檢測MYC 基因重排有“break-apart”和MYC/IgH 融合兩種探針。“break-apart”敏感性強，但會發生假陰性，而MYC/IgH融合探針能夠檢測出MYC“break-apart”探針遺漏的患者。一項研究顯示，MYC/IgH 融合探針檢出率為10%，MYC“break-apart”探針檢出率為38%，兩者聯合的檢出率為51%。

DHL的爭論點

DHL侵襲性高、治療反應差、預後極差，其形態學上與Burkitt淋巴瘤相似，更多接近非特指型DLBCL( DLBCL -NOS)。DHL多表達B細胞抗原，陽性率約為64%~100%，多數(>80%)為生發中心(GC)來源，其形態學的預後意義尚待進一步研究。BCL-6 DHL在許多方麵與BCL-2 DHL有相似之處，但前者更多為CD10(-)(36% 對~10%) ，且IRF4 對MUM-1 的陽性率為75% 對~18%，複雜核型少見。

大多數報告的DHL中位生存時間不超過1.5年。3年或5年總生存(OS)低於DLBCL-NOS。關於三種DHL亞型的預後差異目前尚無定論。有研究認為，THL比BCL-2 DHL侵襲性高，而BCL-6 DHL侵襲性更高。但也有研究提示，BCL-2DHL 和BCL-6 DHL 的預後無差異。一項綜述研究指出，盡管DHL 或THL 與Burkitt淋巴瘤在MYC基因重排、形態學和免疫表型上存在部分重疊，但兩者仍有區別。DHL或THL患者年齡較大，染色體核型更複雜，且存在不同的細胞遺傳學異常。

目前人們比較關注的是MYC夥伴基因的預後價值，其中攜帶免疫球蛋白(IG)夥伴基因的MYC 患者預後更差。MYC重排一半為夥伴基因IG，其中IG重鏈(IgH)占58%，其餘為IG 輕鏈(Igκ或Igλ)。然而，對於MYC夥伴基因的預後價值，目前也存在爭議。有研究提示，僅攜帶MYC/IG基因重排的DHL患者才有不良預後，而DHL和non MYC/IG基因重排均無不良預後價值。也有研究否認MYC夥伴基因的作用，因為有無MYC/IG基因重排患者的基因表達譜相似、形態學和基因組複雜性也相似。單獨MYC基因重排對預後的價值尚無定論，有研究發現MYC基因重排同時伴MYC蛋白高表達者與MYC蛋白低表達者相比，生存期明顯縮短(10 個月對77個月)。

DHL分類及存在問題DHL的分類

DHL 不屬於2008 年WHO 分類中的獨立亞型，對其歸屬有以下幾種意見。①歸為非特指型DLBCL(DLBCL-NOS)，標明DHL。②歸為介於Burkitt 淋巴瘤與DLBCL 之間的交界性淋巴瘤(BCLU)。③依據細胞形態學，分別歸為DLBCL和BCLU。④建立一個新亞型。然而，目前對於DHL的歸屬尚未達成統一。

DHL與BCLUDHL與BCLU的關係更為密切。

雖然在2008年世界衛生組織(WHO)分類中將BCLU作為獨立亞型，但其實際上包括特征介於DLBCL和Burkitt淋巴瘤之間的一組異質性的、未分類的大B細胞淋巴瘤。BCLU被認為是一種高侵襲性的淋巴瘤，有研究報告其中位生存期僅為9個月。BCLU包括這樣一類淋巴瘤，其介於單克隆B 細胞增多症(MBL)與DLBCL之間，而不是Burkitt淋巴瘤。甚至MBL 分類亦有別於通常所說的Burkitt 淋巴瘤。MBL形態學診斷為DLBCL或高級別不能分類的B細胞淋巴瘤，但遺傳學與Burkitt淋巴瘤或DLBCL不同，包括一些DHL。這些患者年齡較大、病程短，中位生存期僅為0.58年。組織形態學上，BCLU包括較多的多形性、較少的典型中等大小細胞、無星空現象或僅有部分星空現象、缺少雙染胞漿和存在凝固性壞死;免疫表型上，BCLU多數為CD10(+)，半數為BCL-2(+)，Ki-67表達比例高，但小於95%。

BCLU多數為GC表型，如誤診為DLBCL，可能被認為預後良好，但多數臨床經過非常侵襲。不同研究報告的BCLU中MYC基因重排比例不一，約為33%～91%，其中多數為DHL。BCLU多數為複雜核型的MYC基因異常，IG基因和non IG基因都是MYC重排的夥伴基因，DHL常見。

DHL與Burkitt淋巴瘤

DHL還有部分特性與Burkitt淋巴瘤重疊，但遺傳學特點更複雜，患者年齡更大。38%～68%的Burkitt淋巴瘤有ID3突變，DLBCL則無，而21%的BCL-2 DHL 和25%的BCL-6 DHL 存在ID3 突變。21%的BCLU也存在ID3突變。同樣，TP53在DHL或THL、BLGCB和DLBCL中的突變發生率分別為35%、55.6%和15%。

免疫組化在“ 雙表達(doubleexpresser)”淋巴瘤(DEL)診斷中的意義

DEL 與DHL 或THL 並不等同，DEL 比DHL更常見。19%~34% DLBCL 及20% DLBCL 或BCLU 為DEL。DHL 多為GC 型，而2/3 的DEDLBCL為非GC型。

DEL檢測及存在問題

DEL的檢測方法包括免疫組化(IHC)技術及流式細胞術，這兩種方法因其快速、經濟，大大削減了檢測DHL和THL的費用。然而，盡管流式細胞技術檢測dimCD20和(或)dimCD19有助於診斷DHL，但實用價值受到限製。IHC是檢測MYC和BCL-2蛋白表達的常用方法，在DHL診斷中起著重要作用，但同時也存在一些問題尚待解決。

通常在BCLU 或者增殖指數較高(基於Ki-67染色)的大B細胞淋巴瘤中，才會進一步尋找DHL或THL，這導致一部分病例遺漏。有研究發現，Ki-67 陽性率切點值>90%的大B細胞淋巴瘤檢出DHL或THL的靈敏度為0.54，切點值>75%的患者靈敏度為0.77。然而有研究發現，僅7%的DH-DLBCL患者Ki-67陽性率>90%，21%~57% 的DHL或THL患者Ki-67陽性率<60%~90%，並且DHL 和非DHL 患者Ki-67 比例無差異。甚至有報告認為，Ki -67對生存無影響。

那麼利用IHC檢測MYC蛋白表達是否可以預測MYC基因重排的發生呢?不同的研究呈現不一致的結果。有研究報告表明，MYC蛋白陽性率>70%，對MYC 基因斷裂預測的靈敏性為100%，特異性為93%。也有報告提示，采用>95%為切點值，其靈敏度達到91%，而特異性僅為36%。然而，也有報告指出，MYC蛋白表達並不能預測所有MYC基因重排，64%重排病例存在MYC蛋白低表達，其中有41%的MYC重排患者MYC 蛋白陽性率<50%，29%的DHL 患者MYC蛋白陽性率<40%。甚至還有報告顯示，42% 的Burkitt淋巴瘤MYC蛋白陽性率<50%。

此外，IHC結果也受一些其他因素影響。例如，3位病理學專家檢測MYC的IHC結果的一致性為94%。這可能是由於不同實驗室采用不同的組織固定方法以及細胞活性的不同導致檢測結果差異造成的。

MYC/BCL-2蛋白雙表達的預後價值

ASH年會上對於MYC、BCL-2以及BCL-6的預後意義進行了如下報告。

據Kerry Savage等報告，MYC和BCL-2蛋白雙表達患者預後差，DHL中樞複發風險高，是獨立於國際預後指數(IPI)以及細胞來源的預後因素。MYC和BCL-2有助於對高IPI患者進一步分層，並有助於鑒別哪些ABC亞型患者應該作進一步檢查，以明確診斷以及進行中樞浸潤的預防。一項來自丹麥的研究對140例高危DLBCL患者[≥2 個高危因素，包括晚期、乳酸脫氫酶(LDH)升高及體能狀態>1]接受R-CHOP(利妥昔單抗+環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼鬆)或R-CHOEP(R-CHOP+依托泊苷)方案治療的結果提示，BCL-2表達、IHC DH評分(double-hitscore)及TH 評分(triple-hit score)為2~3 在R-CHOP治療組有預後價值。而易樹華等人對40 例白血病期DLBCL 的研究結果亦顯示，BCL-2 及c-MYC重排的“雙次打擊”為中樞浸潤的唯一獨立相關因素。

David W. Scott等人的研究提示，細胞來源為獨立於IPI以及MYC或BCL-2的預後因素。而來自日本的多中心Ⅱ期臨床試驗顯示，對於局限性原發胃DLBCL，采用包含利妥昔單抗±放療方案顯示出較好預後，不受細胞來源以及雙表達影響。

Barbara Botto 等研究了MYC、BCL-2 和BCL-6過表達(IHC結果)在接受R-CHOP治療的DLBCL 中的預後價值，共納入167 例DLBCL 患者。結果提示，在高增殖指數並接受R-CHOP方案化療的DLBCL中，MYC單獨過表達、與BCL-2同時過表達和(或)BCL-6低表達為獨立於IPI的不良預後標誌。

用IHC評估MYC、BCL-2以及BCL-6表達情況是一種快速、經濟、可重複的技術。

治療

DHL 對傳統化療不敏感，無論是CHOP還是R-CHOP均未獲得令人滿意的效果，目前尚無標準治療方案。

Burkitt淋巴瘤治療方案的嚐試

一項大型多中心回顧性研究納入106 例患者，對接受R-CHOP 或其替代治療方案[包括R-Hyper-CVAD(利妥昔單抗聯合改良的環磷酰胺+ 長春新堿+ 多柔比星+ 地塞米鬆)、R-CODOX-M/IVAC(利妥昔單抗+環磷酰胺+長春新堿+多柔比星+大劑量甲氨蝶呤與異環磷酰胺+依托泊苷+大劑量阿糖胞苷交替，以及DA-EPOCH-R(依托泊苷+多柔比星+環磷酰胺+長春新堿+潑尼鬆+利妥昔單抗)]的療效進行比較。結果顯示，DA-EPOCH-R 與R-CHOP(P =0.01)或其他強化方案(P =0.07)相比，CR更高，耐藥發生率低，但CR的患者並未從造血幹細胞移植(HSCT)獲益。來自美國國立癌症研究所(NCI)的一項多中心前瞻性研究提示，DA-EPOCH-R治療有MYC重排的DLBCL顯示出希望。ChristinaHowlett等進行的一項薈萃分析結果亦提示，劑量增強的方案，特別是DA-EPOCH-R，可以改善無進展生存(PFS)，但並未改善OS。

化療強度及HSCT對預後的影響

Ryan D. Cassaday 等對複發難治MYC(+)LB 的治療結果顯示，強化初始治療方案可以提高前期治療結果，但預後仍很差。目前HSCT 的作用尚未得到肯定。Li 等評價了52例MYC 或BCL-2 DHL 的療效，這些患者大多數接受高劑量化療(主要是R-Hyper-CVAD 方案)。結果為，中位生存期達到18.6 個月，治療強度及造血幹細胞移植(HSCT)對結果並無影響。

一項Ⅲ期隨機試驗SWOG S9704結果顯示，鞏固性HSCT 可以改善療效，但有將近1/3 IHC結果為MYC(+)的患者因疾病進展或死亡不能接受隨機化治療。由於受到樣本數的限製，在該研究中HSCT的作用似乎被誇大。

美國M.D. 安德森癌症研究中心對其治療DHL 15年的結果進行了報告，結果為一線接受HSCT的患者與未接受移植者相比並無差異。

目前對DEL的治療尚未達成共識

丹麥一項包括193 例DLBCL 的研究顯示，采用R-CHOP方案治療DHL及DEL兩組患者的不良預後相似。加拿大不列顛哥倫比亞省癌症治療機構(BCCA)采用R-CHOP方案治療DEL，發現OS 較低。然而，對於DEL 是否采用R-CHOP以外的方案進行治療生存在爭議。很大一部分DEL為non-GCB或ABC來源，可嚐試針對NF-κB以及其他靶點的靶向治療。

總結

目前研究焦點集中於針對BCL-2或MYC基因的靶向治療。PI3K 抑製劑、小分子抑製劑BET 結構域蛋白JQ1 和I-BET 151 以及極光激酶抑製劑受到關注，BCL-2 抑製劑ABT-199 在Ⅰ期臨床試驗中取得了一定療效。筆者認為，目前應該對基於生物學基礎上的誘導劑鞏固治療方案如聯合新的靶向藥物以及嵌合抗原受體表達工程化T 淋巴細胞(CAR-T)療法作進一步研究。