無痛性梗阻性黃疸的病因診斷與鑒別診斷是我們在日常臨床影像工作中經常遇到的問題。如果可疑診斷胰腺頭部胰腺癌、膽總管末端癌、十二指腸乳頭區域腺癌等惡性病變，患者將可能需要接受胰腺十二指腸切除術，而且上述惡性病變的不良預後是眾所周知的。除以上惡性腫瘤外，IgG4相關性膽管炎(IAC)和硬化性膽管炎等良性病變同樣會導致無痛性梗阻性黃疸。但是，IAC對糖皮質激素治療反應良好，並不需要手術治療，與膽管癌的治療方法及預後存在明確差異。因此，準確診斷IAC的臨床意義重大。隨著IAC不斷出現在臨床中，我們也在逐漸認識這一疾病。
起病·無痛性黃疸
病例一
患者男性，74歲，無痛性黃疸。實驗室檢查示：總膽紅素290μmol/L，直接膽紅素212μmol/L;糖類抗原(CA)199及癌胚抗原(CEA)均正常。
病例二
患者女性，62歲，無痛性黃疸。實驗室檢查示：總膽紅素300μmol/L，直接膽紅素240μmol/L;CA199及CEA均正常。
識圖·磁共振成像(MRI)
辨病·IAC與胰腺癌
病例一
患者查IgG41580mg/dl。
影像診斷：IAC。
影像診斷依據：MRI示肝內外膽管擴張，膽總管末端管壁增厚並強化，管腔狹窄但並不閉塞，擴散加權成像(DWI)未見膽總管末端呈現異常高信號，膽囊增大並膽囊壁強化，胰腺腫脹，呈“臘腸樣改變”，胰腺實質於DWI中呈現高信號，周圍少許滲出，未見胰管擴張，胰腺實質未見異常未強化或弱強化區域。
予激素治療兩周後，總膽紅素88μmol/L，直接膽紅素72μmol/L。臨床診斷：符合臨床診斷原則中的1+3+X。目前隨訪觀察中。
病例二
患者查IgG428mg/dl。
影像診斷：應鑒別IAC或膽管癌。
影像診斷依據：MRI示肝內外膽管擴張，膽總管末端管壁增厚並強化，管腔狹窄而不閉塞，盡管DWI未見膽總管末端異常高信號，但仍將病變鎖定在膽總管末端位置上;膽囊增大但膽囊壁未見強化，胰腺頭部未見異常信號改變，未見異常弱強化區域，未見胰管擴張，未見胰腺周圍腫大淋巴結，未見腫瘤浸潤征象，因此除外了胰腺病變導致膽總管狹窄的可能。
予激素治療一周後，總膽紅素90μmol/L，直接膽紅素78μmol/L;兩周後，總膽紅素290μmol/L，直接膽紅素242μmol/L。行胰腺十二指腸切除術，術後病理證實為胰腺癌。
思考·兩病例之異同
本組病例兩名患者中，病例一最終診斷為IAC，病例二最終診斷為中分化胰腺癌。
以上兩例患者影像中，相似之處在於，膽管擴張程度，膽總管末端管壁增厚並壁強化，管腔狹窄但不閉塞;DWI未見膽總管末端的異常高信號;胰腺實質內未出現局灶性異常低信號或高信號，強化後未見明顯異常強化或不明顯強化區域。
不同之處在於，病例一具備IgG4相關性胰腺炎的典型影像征象，臨床激素治療有效，IgG4相關性膽管炎往往合並IgG4相關胰腺炎;而病例二則未見IgG4相關性胰腺炎的典型影像征象，且臨床激素治療無效，膽紅素指標在下降後又明顯升高。
總結·經驗與教訓
IgG4相關性膽管炎(IAC)的診斷
自1995年IgG4相關自身免疫性胰腺炎的概念被提出後，累及不同器官或組織的IgG4相關疾病開始陸續見諸報端。
2006年，IgG4相關係統性硬化病被定義為“一種累及一個或多個器官(組織)的慢性、進行性自身免疫性疾病”。主要臨床表現為一個或多個器官彌漫性腫大，血清lgG4水平升高，組織中淋巴細胞和漿細胞lgG4浸潤並伴纖維化。
日本IAC研究委員會、肝膽疾病研究委員會、日本膽道協會等工作組於2012年才提出了基於4條標準的IAC診斷原則(表)。明確診斷須滿足①+③或①+②+④A、B/④A、B、C/④A、B、D。疑似診斷須滿足①+②+(選擇項*)。可能診斷須滿足①+②+(選擇項**)。
IAC好發於老年男性，臨床多以無痛性黃疸為主要表現，且腫瘤血清學指標可能出現明顯升高。臨床首診中與膽道癌、胰腺癌等惡性疾病難以鑒別。IgG4膽總管炎的主要影像學表現為膽管壁增厚，管腔狹窄。相關病理研究顯示，膽管壁的主要病理變化為彌漫性淋巴細胞和IgG4陽性漿細胞浸潤，以及廣泛的纖維化和閉塞性脈管炎。
本次討論的病例一不僅存在IgG4膽總管炎，同時合並IgG4相關性胰腺炎。據文獻報道，約88%~92%的IgG4膽總管炎患者同時合並IgG4相關性胰腺炎。另外，本例患者還明確存在膽囊炎，考慮為IgG4相關性疾病。病例二胰腺癌誤診為IgG4膽管炎
首先，胰腺癌是乏血供腫瘤，即胰腺癌的強化程度低於周圍正常胰腺組織。因腫瘤大多來源於胰腺導管，故胰腺癌將導致胰管擴張。胰腺癌惡性程度高，往往在發病之初即可出現周圍淋巴結明顯腫大，或胰腺周圍組織為腫瘤所浸潤，甚至發生肝轉移。這些都是CT及磁共振成像(MRI)支持胰腺癌診斷的重要征象。
但病例二中上述胰腺癌的典型影像征象均未顯示，這是導致誤診的直接原因。
其次，因膽總管末端的狹窄及強化而將診斷視線集中到了膽管。而膽管癌導致的膽管狹窄程度通常較重，梗阻點以上肝內外膽管擴張程度非常明顯，同樣因為是惡性腫瘤，周圍淋巴結腫大明顯，甚至發生肝轉移。
但病例二除了膽總管末端狹窄並肝內外膽管輕度擴張外，並無上述其他表現。
因此，對病例二的術前診斷考慮到了IgG4相關性膽管炎。盡管臨床中也曾遇到病例無合並IgG4相關性胰腺炎，或IgG4血清學陰性的患者，但畢竟是少數，因此需要慎重考慮。
