胃是非霍奇金淋巴瘤(NHL)最常見的結外發病部位，最常見的病理類型為彌漫大B細胞淋巴瘤。新的國際指南重點推薦正電子發射體層攝影(PET)/CT取代CT用於氟脫氧葡萄糖(FDG)敏感淋巴瘤分期的常規檢查和利用五分量表評估緩解情況。本次病例討論將有針對性地對原發性胃彌漫大B細胞淋巴瘤的治療、淋巴瘤的PET/CT評估進行學習。
病例簡介
患者男性，25歲。2013年1月出現納差，消瘦(半年內體重下降30kg)，繼之出現進食梗阻感，伴前胸及後背酸痛，症狀逐漸加重。2013年6月28日收入我院治療。
輔助檢查
(2013年6月26日)CT(圖1)：胃底、胃體結外型胃淋巴瘤，腹腔及後腹膜多發腫大淋巴結、部分融合。
(2013年6月24日)PET/CT(圖2)：左側內乳、右側膈上、腹腔、腹膜後多發糖代謝異常增高的腫大淋巴結，胃壁廣泛增厚伴糖代謝異常增高。
圖2 入院前檢查PET/CT（2013年6月24日）。右側膈上心周、左側內乳見數枚糖代謝異常增高的腫大淋巴結，糖代謝最高者最大標準攝取值（SUV）7.3；胃 壁廣泛不均勻性增厚伴糖代謝異常增高，最大SUV值30.3；胃周、腹膜後見多發糖代謝異常增高的腫大淋巴結 ，最大SUV值15.9。
胃鏡：距中切牙50cm小彎側見5cm×4cm黏膜隆起，幽門螺杆菌(H.pylori)陽性。
活檢病理：(胃體上部)非霍奇金淋巴瘤，B細胞性，彌漫大B細胞型(GCB型)。
免疫組化：CK廣(上皮+)，LCA(+++)，CD3(小淋巴細胞+)，CD20(+)，CD79a(++)，Ki-67(60%陽性)，CD68(組織細胞+)，BCL-6(++)，CD10(少許+)，MUM-1(-)。
乳酸脫氫酶(LDH)404U/L(正常值>245U/L)。骨髓穿刺：未見骨髓累及。
心髒超聲：未見明顯異常。乙肝五項：均陰性。
診斷
結合患者病史、影像學檢查、實驗室檢查及病理結果，診斷為原發性胃彌漫大B細胞淋巴瘤ⅢE期，B組，GCB型，國際預後指數(IPI)評分3分。
治療經過
2013年7月2日開始給予第1~3周期R-CHOP方案化療。2013年9月3日複查CT(圖3)，療效評估為部分緩解(PR)。
表1 兩種化療方案藥物組成及用量
2013年9月4日~10月15日給予原方案第4~6周期化療。2013年10月29日複查PET/CT(圖4)及胃鏡，療效評估為PR。
考慮患者疾病未達到完全緩解(CR)，且LDH有升高，更換為RICE方案化療2周期。2014年2月24日複查CT(圖5)、PET/CT(圖6)及胃鏡，療效評估為CR。
圖4 R-CHOP化療6周期後複查PET/CT（2013年10月29日）。右側膈上心周見無糖代謝增高的微小淋巴結影；左側內乳未見明顯糖代謝增高的淋巴結；胃底部胃壁稍厚，伴輕度糖代謝增高，最大SUV值約3.2；胃周及後腹膜見無糖代謝增高的微小淋巴結影。
圖6 RICE化療2周期後複查PET/CT（2014年2月24日）。右側膈上心周微小淋巴結較前明顯縮小，糖代謝基本消失；胃底部胃壁稍厚，伴輕度糖代謝增高，最大SUV值約2.0；胃周及後腹膜見無糖代謝增高的微小淋巴結影。
腫瘤內科討論
正電子發射體層攝影(PET)/CT在淋巴瘤中的應用
目前研究普遍認為，PET/CT的敏感性(95%~100%)優於常規CT(77%~90%)，PET/CT和增強CT對於結外病灶的敏感度分別為88%和50%，特異度分別為100%和90%。對於判斷淋巴結、脾、肺和骨骼等部位的侵犯，PET/CT因假陽性率低而更具優勢，可用於選擇最好的活檢部位。但是惰性淋巴瘤中僅濾泡性淋巴瘤對18氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)具有一定的攝取活性，小B細胞淋巴瘤和邊緣區淋巴瘤的攝取活性極低，而T細胞淋巴瘤的攝取活性差異較大，因此，PET/CT在這些類型淋巴瘤中的應用尚有一定局限性。
本例患者診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤，PET/CT敏感性好，可用於指導患者分期和評估。PET/CT對初始分期尤其有用。據文獻報道，在初次分期時PET/CT使約9%的患者分期提高而改變治療。在療效評價中，PET/CT可以鑒別殘存腫塊是纖維化還是存活腫瘤組織。
新指南推薦的PET/CT評估方法
表 2 共識推薦報告PET/CT結果的五分量表
2014年9月20日，《臨床腫瘤學雜誌》(JClinOncol)發表了惡性淋巴瘤影像學工作組國際會議達成的新共識。對於氟脫氧葡萄糖(FDG)有攝取的淋巴瘤，推薦采用視覺判斷法進行PET/CT的評價。針對霍奇金淋巴瘤(HL)或侵襲性非霍奇金淋巴瘤(NHL)，局灶性的骨髓FDG攝取對於診斷骨髓侵犯具有很高的敏感性，骨髓活檢可以因此而省略。懷疑中樞神經係統(CNS)淋巴瘤者，應采用腦磁共振成像(MRI)的檢查手段(A類推薦)。該共識推薦以五分量表[多維爾(Deauville)標準]報告PET/CT的結果，並結合患者預期的預後、臨床表現和其他緩解指標聯合進行解讀。
其中，1、2分代表完全代謝緩解(CMR)(A類推薦)。在接受標準治療的患者中，3分也可以代表CMR(A類推薦)。4、5分且與基線相比FDG攝取下降代表部分代謝緩解(PMR)。FDG攝取增加至5分、FDG攝取沒有下降或出現新的與淋巴瘤相關的FDG攝取病灶，代表治療失敗或者疾病進展(B類推薦)。
本例患者診斷為原發胃的彌漫大B細胞淋巴瘤。在治療前(基線)、6次R-CHOP方案(利妥昔單抗+環磷酰胺+表柔比星+長春新堿+甲潑尼龍)化療後、治療結束後分別做了PET/CT檢查。基線PET/CT未見明顯骨髓累及，根據新指南推薦，後續的骨髓活檢可因此省略，使患者避免了有創檢查。6次R-CHOP方案化療後複查PET/CT，胃底病灶轉移淋巴結均較前縮小，糖代謝明顯下降，但結合胃鏡、LDH複又升高，臨床考慮未達完全緩解(CR)，因此更換為RICE方案(利妥昔單抗+異環磷酰胺+依托泊苷+卡鉑)繼續化療2周期。治療結束時複查PET/CT，殘存病灶基本無代謝活性，結合胃鏡結果，療效評價為CR。
應用PET/CT對淋巴瘤治療前後進行評估，需要核醫學科的大力支持。必要時應將縱隔和肝髒的標準攝取值(SUV)標明，便於應用五分量法評估。
放療科討論
放療在彌漫大B細胞淋巴瘤中有何價值?
根據2015年第1版美國國立綜合癌症網絡(NCCN)NHL指南，對於非巨塊型(<7.5cm)的Ⅰ或Ⅱ期彌漫大B細胞淋巴瘤患者應采用R-CHOP方案化療(3周期)+放療或R-CHOP方案化療(6周期)±放療。放療被建議用於不適宜化療的患者。對於無不良因素的患者，6周期R-CHOP方案化療+放療為B類推薦。巨塊型病變(>7.5cm)者，6周期R-CHOP方案化療±局部區域放療可能更為有效(A類推薦)。對於Ⅲ、Ⅳ期的患者，首選R-CHOP方案全身化療或推薦患者參加臨床試驗。
本例患者診斷為原發胃彌漫大B細胞淋巴瘤Ⅲ期，對化療敏感，目前暫不考慮放療。
腫瘤外科討論
對於原發胃的淋巴瘤，手術的價值和意義何在?
對於淋巴瘤患者，手術多用於活組織檢查或並發症處理。根據NCCN指南，外科手術主要用於治療某些部位的原發性結外型淋巴瘤(肺、皮膚、甲狀腺、結腸/小腸、乳腺等)。另外，合並脾機能亢進而無禁忌證，有切脾指征者可以切脾，以改善血象指標，為後續化療創造有利條件。
既往一項研究將589例Ⅰ、Ⅱ期原發性胃淋巴瘤患者隨機分為單純手術組、手術聯合放療組、手術聯合化療組和單純化療組，結果顯示，這4組患者的CR率相似，但單純化療組的無疾病生存率、總生存率最高(分別為92%和96%)，其次是手術聯合化療組，而單純手術組和手術聯合放療組的預後較差。另一項薈萃分析發現，17222例原發性胃腸淋巴瘤患者中有半數接受了胃大部切除術，但並無生存獲益。
因此，對於原發性胃淋巴瘤患者不建議手術，而首選非手術治療。僅當出現消化道出血、梗阻或穿孔等合並症，或不能排除消化道腫瘤、多次活檢仍未明確病理診斷以及對非手術治療不敏感時才行手術治療。本例患者診斷為原發胃彌漫大B細胞淋巴瘤，伴全身多處淋巴結轉移，對化療敏感，目前不推薦手術。
總結
PET/CT融合了解剖學和功能顯像，能夠敏感、特異地發現淋巴瘤病灶，判斷療效，辨別壞死、纖維組織抑或腫瘤，提供預後信息。
最新國際指南重點推薦PET/CT用於FDG敏感淋巴瘤分期的常規檢查和利用五分量表評估緩解情況，也可取代骨髓活檢評估骨髓受累情況，從而對腫瘤進行分期。同時，指南也建議應將PET陰性時腫瘤殘留病灶的大小和位置等信息加以收集並進一步研究，並將資料詳細記錄在PET/CT報告中。
