對於高危前列腺癌患者，以根治性前列腺切除術為核心的綜合治療已成為其主要治療手段之一，部分患者可通過單一的根治性前列腺切除術而獲得治愈，但大部分患者需要術後接受輔助或挽救性放療和(或)內分泌治療，這些治療也會增加尿失禁及勃起功能障礙等並發症的風險。術前危險因素的異常組合可提供重要信息，幫助臨床醫生為患者合理選擇治療方案。
高危局限性前列腺癌的患者經一線治療後易出現腫瘤複發和(或)進展，既往外科手術風險大，並發症多，放療聯合內分泌治療一直是此類患者標準治療方案。隨著根治性前列腺切除術經驗的積累及外科技術的提高，是否外科手術也可作為此類患者標準治療手段之一也成為了泌尿外科及腫瘤學家關注的熱點。爭議焦點主要集中於外科手術與放療聯合內分泌治療是否具有同等療效。由於缺乏大樣本的前瞻性、隨機、對照臨床研究，因此目前尚無法明確兩者的療效差別，但一些回顧性資料表明，以根治性前列腺切除術為主的綜合治療有效，部分患者通過單純的根治性前列腺切除手術而獲得治愈。
證據支持高危前列腺癌手術治療
已有大量的回顧性研究結果表明，穿刺活檢為Gleason8～10分的前列腺癌患者接受根治性前列腺切除為主的綜合治療[聯合輔助或挽救性內分泌和(或)放療]，10年的bRFS率為24%～39%，10年、15年的腫瘤特異性生存率分別達到84%～88%和66%;其次，活檢標本與實際標本的Gleason評分存在差異，活檢標本的Gleason診斷偏高達34%～45%，主要表現在T1c期的病例。對於PSA>20ng/ml的高危前列腺癌患者，接受以手術為主治療的綜合治療後，10年、15年的bRFS率分別為25%～48%和25%，腫瘤特異性生存率分別高達83%～91%和71%～78%;同樣，cT3a期高危前列腺癌患者接受手術為主的治療後，10年、15年bRFS率分別為43%～73%和38%～67%，患者腫瘤特異性生存率分別為85%～92%和62%～84%，10年的總生存(OS)率76%～77%;其次17%～43.8%的前列腺癌患者術前為cT3期術後病理證實為pT2。
因此，從總體療效上看，采用外科手術為主的手段治療高危前列腺癌，其療效並不劣於放療聯合內分泌。
近年來的研究結果也肯定了外科手術在高危前列腺癌中的地位。2014年美國泌尿學會(AUA)年會上公布的一項回顧性研究顯示，266例臨床高危前列腺癌(cT3b/T4)接受根治性前列腺切除+盆腔淋巴結清掃±輔助內分泌或放療，術後病理提示40%患者臨床分期被高估(實際為pT2/T3a期)。經手術為主的綜合治療後，5年、10年的腫瘤特異性生存率分別高達88%～92%和87%～92%，5年、10年OS率分別為73%～88%和65%～87%。特別是年輕、一般狀況好的高危前列腺癌患者受益更大。另一項回顧性研究比較了輔助內分泌+根治性前列腺切除(78例)與內分泌+放療(78例)治療高危前列腺癌的療效，結果顯示，根治性前列腺切除組與放療組相比，在5年bRFS率[82.0%對78.6%(P=0.878)]及5年OS率[98.3%對92.1%，(P=0.156)]方麵均有所改善，但無統計學差異。
同樣在2014年AUA年會上公布的一項回顧性研究分析了SEER數據庫中1995-2007年的10414例T3～T4期高危前列腺癌患者數據，結果發現，接受根治性前列腺切除術(n=6200)、放療(n=2167)和主動監測(n=2047)的比例分別約為60%、21%和19%。並且自1999年以來，高危前列腺癌實施根治性前列腺切除術的患者比例呈逐年增高趨勢，特別在年輕及健康的男性中，接受手術比例增長更為明顯。
術前有哪些指標可以協助治療選擇
術後標本切緣陽性率高，那麼，在術前是否有更好的指標來幫助臨床醫生合理選擇治療方案。2015年，若尼奧(Joniau)等的一項歐洲多中心研究顯示，1360例高危前列腺癌患者接受了根治性前列腺切除和盆腔淋巴結清掃後，中位隨訪65.5個月，5年和10年的前列腺癌特異性生存率分別達96.4%與91.3%。單因素及多因素分析提示Gleason評分是最重要的預後指標，隨之為PSA和T分期。該研究將其分為3組，預後良好組(單一指標異常)，預後中等組(PSA>20ng/ml和T3～T4)以及預後不良組(Gleason評分8～10分聯合其他1項指標)，結果發現，3組中腫瘤仍局限在前列腺內的分別占29.8%、11.5%和10.9%;切緣陽性比例分別為39.1%、54.8%和66%;淋巴結陽性比例分別為17.7%、34.9%和42%;其10年腫瘤特異性生存率分別為95.4%、88.3%和79.7%(P=0.0005)。因此本研究結果給外科治療帶來了明確提示，在高危前列腺癌中的存在兩項危險因素異常者，其預後要明顯差於單一指標異常者。
手術並發症的問題莫忽視
一些早期的研究顯示，與中、低危前列腺癌患者相比，高危前列腺癌患者圍手術期並發症發生率並未明顯增加，但由於需要行擴大盆腔淋巴結清掃，因此高危患者在直腸損傷、輸尿管損傷及淋巴囊腫的發生率要高於低～中危組。同時，高危前列腺癌尤其是前列腺包膜外侵犯風險高的患者，不推薦根治性前列腺切除術時保留神經血管束，而以根治腫瘤為首要原則，因此患者勃起功能障礙的發生率必然上升，加之術後輔助放療的應用，患者尿失禁和尿道狹窄的並發症也會增加。
