去年總編大人就說，想介紹一下腫瘤免疫療法，但小編我一直興趣缺缺，覺得這和幹細胞治療一樣，目前還都是試驗品，熱度、呼聲高過可操作性。但本周《新英格蘭醫學期刊》的兩篇文章卻讓小編大跌眼鏡：患者僅用了一劑免疫治療，3周後，碗口大的轉移性黑色素瘤就“消失”了！

　　這是一位49歲的女性患者，4年前因背部4.2mm的潰瘍狀惡性黑色素瘤行手術切除，18個月前，PET-CT發現一處新的皮下轉移瘤。這次再行切除術，但效果不佳，左乳下快速出現一處巨大的轉移癌（見下圖）。

　　患者前往實驗組求治，接收了試驗性的腫瘤免疫療法，聯合注射PD-1抗體（nivolumab，按3mg每公斤體重的劑量）和CTLA-4抗體（ipilimumab，按1mg每公斤體重的劑量）。3周後複查時，腫瘤則“消失”了，在原病灶處留下一個大洞，研究組稱這樣的結果他們也始料未及：“起效的速度如此之快，以至正常的組織都還沒有時間進行修複。”（見下圖，小編我表示看到CT片時下巴都掉了！）

　　腫瘤免疫療法究竟是啥，真有那麼神奇嗎？

　　癌症演變中，腫瘤細胞可以激活一些受體，迷惑免疫係統的識別，以躲過免疫監控。而抗體藥則是針對這些受體研發出的，“咬和”特異性的腫瘤細胞受體，使“逍遙法外”的腫瘤細胞重新納入免疫係統的監控，從而被清除。

　　目前FDA通過的抗體藥並不多，研究中用到的兩種抗體藥都是其中的“明星產品”。但即使是炙手可熱的首個被批用於肺癌的PD-1抗體藥Nivolumab，此前的最佳紀錄也才40%——比現有藥好，但仍有較高的不應答率，因此專家們也在摸索聯合用藥是否能帶來新的應答率突破。不應答的情況可能與腫瘤細胞的突變有關，如惡性黑色素瘤，通常認為，帶有BRAF V600突變者更容易產生應答，這也進一步推進了腫瘤個體化精準治療的理念。

　　事實上，NEJM報告的這位女性患者為美國MSK腫瘤中心一項隨機雙盲臨床試驗，142名調查對象中的一位。研究結果顯示，雙抗體聯合治療應答率為52-61%（BRAF突變型Vs野生型）,較單抗體治療有明顯優勢（試驗中Nivolumab單抗體治療應答率為10-11%，提示BRAF V600突變可能並不影響療效）。

　　作為一項新的技術，腫瘤免疫療法的安全性還有待觀察。目前常見的不良反應有疲乏、皮疹、腹瀉、瘙癢、食欲或血紅蛋白等，以及肺炎、白癜風、結腸炎、肝炎、垂體炎和甲狀腺炎等不良事件。不過，NEJM報告的這位女性稱，她並沒有並發明顯的副作用。研究組的專家們擔心的是另外的問題：

　　“通常我們以為比起其他治療方式，免疫療法起效的時間更長。”而這個實驗顯然顛覆了傳統的觀念。在僅進行一次聯合免疫治療後，患者胸壁上就隻留下一個巨大空洞。

　　專家表示，希望這次試驗中，免疫療法這種迅速反應的潛力能得到國際同行的關注：“在小腸、心肌等惡性黑色素瘤常見轉移部位，這種迅速反應可能會帶來嚴重的後果。”

　　對一項新興技術來說，這一點連專家們都覺得頗具諷刺意味：我們現在討論的不是它的有效性，而是擔心它太有效了，以及這種過度劇烈的療效帶來的安全隱患。

　　參考文獻

　　[1]Nivolumab and Ipilimumab versus Ipilimumab in Untreated Melanoma, NEJM, April 20, 2015.

　　[2]Rapid Eradication of a Bulky Melanoma Mass with One Dose of Immunotherapy, NEJM, April 20, 2015.

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