GIST治療
推薦采取多學科診療(MDT)模式，MDT團隊應該包括病理科、放射科、外科、腫瘤內科以及胃腸科、核醫學科醫生。建議在肉瘤和GIST診療中心或通過遠程醫療網谘詢有關專家。國內MDT診治模式剛剛起步，如果象英國那樣從法律層麵規定所有惡性腫瘤患者均應該采取MDT治療模式診治，在當下的中國是不現實的。但是對於向GIST這樣的罕見病，在大的腫瘤中心、地區采取MDT診治模式，尤其是轉移複發或耐藥病例，其實是十分必要的。
局限性GIST
手術切除是局限性GIST的標準治療方法。強調腹腔鏡手術應該符合腫瘤學原則：由於有腫瘤破裂的風險，且腫瘤破裂是腫瘤複發的極高危因素，因此不鼓勵對體積較大的GIST采取腹腔鏡手術。NCCN指南則在強調腫瘤學原則基礎上建議對某些特殊解剖部位(胃大彎、胃前壁、空回腸)的GIST可以酌情考慮腹腔鏡手術。中國專家共識沒有常規推薦腹腔鏡手術，建議在有經驗的中心進行，術中強烈推薦采用“取物袋”，特別注意避免腫瘤破裂。由於沒有明確的證據證明R1手術影響患者的總生存，如果R0手術預計可能嚴重影響患者髒器功能，且術前靶向治療未能實施，在與患者充分溝通的基礎上，R1手術(特指標本切緣殘存腫瘤細胞)也是選項之一，尤其適用於低複發危險度GIST，其證據水平為IV-B級。
ESMO指南建議對於R1手術後病例，再次手術是選項之一。但是NCCN則認為上述情況並不宜再次手術。雖然中國專家共識迎合了ESMO的建議，但是在臨床實踐中其可操作性有限。筆者早期發表的文章(沒有術後輔助伊馬替尼)顯示R1患者預後不良，但是沒有資料顯示在規範術後輔助靶向藥物的前提下R1患者預後不佳。
對高複發危險GIST患者而言，術後輔助口服伊馬替尼3年是標準治療，證據水平為I-A級。雖然如此，3年後是否可以停藥，迄今沒有證據。仔細分析一下作為臨床最高級別證據的SSGXVIII研究就不難發現，無論是1年輔助還是3年輔助治療組，患者的生存曲線在停藥後的10個月左右均出現斷崖式陡降，足以說明輔助治療3年至少對其中的部分患者是不夠的。因此，筆者建議應該根據患者的具體情況充分與患者溝通，特別是一些極高危病例，諸如腫瘤破裂、非胃以及發生於結直腸的病例，3年後停藥是不明智的。
中度複發危險患者術後輔助治療時間一般認為1年，但是有調整的空間。ESMO指南特別強調了術中腫瘤發生破裂的患者，此類患者應該視為極高危病例。中國專家共識特別強調對已經發生腫瘤破裂的患者應考慮延長輔助治療時間，沒有進一步證據證明此類患者的最佳輔助治療時間。
ESMO指南的缺陷之一是未涉及靶向藥物副反應的管理。相反，NCCN指南則用了相當的篇幅詳細的描述了伊馬替尼、舒尼替尼及瑞戈非尼藥物劑量及副反應管理。例如，無論在術後輔助，還是術前伊馬替尼治療期間，如果發生嚴重的威脅生命的副反應，最佳支持治療未獲良好處理，可以考慮更為舒尼替尼。筆者在近年的臨床實踐中，連續經曆過數例術後輔助伊馬替尼治療期間，發生間質性肺炎、全身皮膚剝脫性皮炎，不但要立刻中斷藥物，還需要激素治療1年以上。因此，提醒讀者應該重視此類罕見的副作用。
基因檢測對決定術後輔助治療是至關重要的，例如，PDGFA D842V突變的GIST患者不適於接受任何輔助治療。NCCN指南特別指出，達沙替尼已經在伊馬替尼高度耐藥的PDGFA D842V突變患者證實有效，因此可以作為這部分患者的選擇。對於外顯子9突變的GIST患者，輔助治療的初始劑量為800mg/日。由於體質差異，中國專家共識推薦初始劑量為600mg(以下相同)。由於I型神經纖維瘤病相關的GIST對伊馬替尼不敏感，因此患者不宜接受輔助治療。野生型SDH陰性GIST是否適於輔助治療尚無定論。近年來由於基因檢測技術的推廣與普及，中國專家共識同樣建議在輔助治療開始前做基因檢測，以根據不同基因突變類型確定輔助治療方案。
對於預計不能達到R0手術的病例，或者手術可能嚴重影響髒器功能者，術前口服伊馬替尼是標準治療，其證據水平為IV-A。在這一點上三大指南是完全一致的，其中中國專家共識更詳細列舉了適合術前治療的5種情況。由於術前治療的文獻數據有限，ESMO和NCCN均根據BFR14臨床試驗的結論，建議術前治療的時間以6-12個月為宜。中國專家共識建議在6個月左右實施手術。但是臨床實踐中應該根據患者的具體情況決定，筆者經治的病例，術前治療超過一年的病例不在少數。強烈建議在術前治療開始前做基因檢測，以排除不敏感或耐藥的基因突變類型，對於外顯子9突變的病例，初始劑量應該調整到800mg。進行術前治療的患者，應該及時評估療效，特別注意及時甄別對靶向治療無效者，以免延誤手術時機，功能影像檢查可以在數周內及時評估腫瘤對治療的反應。對於術前停藥時間，缺乏詢證醫學證據，ESMO指南認為停藥數日甚至1天手術是安全的，NCCN指南特別指出伊馬替尼停藥後立即手術是安全的，術後恢複能口服藥後可以立即重新口服伊馬替尼，但是其他TKIs,如舒尼替尼或瑞戈非尼正在服用期間，需要停藥1周後方能手術，術後需要根據患者恢複情況或臨床判斷重新服藥時間。中國專家共識建議停藥一周，以降低藥物導致的組織水腫的副作用對手術的影響。筆者曾經曆過服用舒尼替尼患者，停藥1周後手術，仍發生多發腸瘺及傷口遷延預後的病例。因此建議對正在口服舒尼替尼的患者，一定要預留充足的術前停藥時間，保障手術安全。
轉移性GIST
對於因局部進展無法手術和轉移的GIST患者，即使患者既往接受過伊馬替尼輔助治療且在用藥期間未發生複發轉移，口服伊馬替尼仍是標準治療，標準劑量是400mg,證據等級為I-A。對於外顯子9突變者，初始劑量應該為800mg。治療一旦開始，輕易不要中斷或減少劑量。中斷治療可能導致腫瘤迅速生長，醫生應該及時告知患者治療依從性的重要性，注意同時服用的其他藥物及食物與伊馬替尼的相互影響，及時處理副反應。回顧性數據顯示未達到血漿藥物濃度的病例預後不佳。在下述三種情況下采取分次服用的患者，建議做血藥濃度監測：1)患者同時使用其他可能影響伊馬替尼血藥濃度的藥物，或患者既往接受過手術;2)非預期的嚴重毒性;3)400mg進展而迫使劑量增加至800mg。
因為存在繼發耐藥的可能性，靶向治療初期間應該密切監測療效。對治療反應良好的患者，完整切除殘存轉移病灶可以使患者生存獲益。由於缺乏足夠的證據，手術介入時機及病例選擇均需要與患者充分溝通的基礎上采取個體化原則。有限的證據顯示，對於特定的持續伊馬替尼治療的局限性進展病例，采取手術幹預可能是備選方案之一，其證據水平僅為V-C。
一旦確定腫瘤進展或伊馬替尼不耐受，標準二線治療為舒尼替尼，證據水平I-B。一般采用服藥4周，休息2周方案。雖然缺乏隨機對照研究，但是數據顯示37.5mg/日，連續口服可能效果更好，患者耐受更佳。因此後者可以作為一種備選方案。前瞻性安慰劑對照隨機研究證實，瑞戈非尼160mg/日連續服用3周，休息一周，可以顯著延長舒尼替尼治療進展患者的無疾病進展時間。由於瑞戈非尼在歐洲已成為臨床用藥，因此該方案被推薦為伊馬替尼和舒尼替尼耐藥或疾病進展病例的標準三線治療方案，證據水平I-B級。NCCN指南同樣推薦瑞戈非尼作為伊馬替尼和舒尼替尼後疾病進展的指征。但是中國大陸迄今瑞戈非尼尚未上市。
來自韓國的研究顯示，對於使用伊馬替尼和舒尼替尼後疾病進展的患者，再次口服伊馬替尼仍能獲益，該治療模式簡稱為GSG(伊馬替尼-舒尼替尼-伊馬替尼)模式。有證據證實，在沒有其他可選擇的藥物的前提下，與完全停藥比較，即使疾病進展，如果維持抗LUO(酉各)氨酸激酶抑製劑治療可能減緩疾病進展速度。NCCN指南推薦伊馬替尼、舒尼替尼及瑞戈非尼治療後疾病進展後可以選用索拉非尼、尼洛替尼及達沙替尼，後者特別適用於PDGFA D842V突變者。
療效評估
2014版ESMO指南沒有更多的更新內容，特別強調準確的評估並非易事，往往需要借助有經驗的專家或團隊。大多數病例在使用抗TKI藥物有效後會表現為腫瘤體積的縮小，但是一些病例僅表現為CT掃描時腫瘤密度的改變，這種改變可能預示腫瘤將發生縮小。上述影像學改變應該被視為腫瘤對藥物的反應。對特定病例而言，CT掃描隻要存在腫瘤密度降低，即使腫瘤體積增大也預示對於治療有效。個別病例，由於腫瘤密度普遍降低，可能會出現看似的“新結節”。因此，評估腫瘤反應的指標包括腫瘤直徑、CT掃描密度、MRI或增強超聲的持續改變等。PET-CT檢查可以提供非常敏感早期腫瘤反應證據，尤其適用於進行轉化治療的病例。ESMO指南特別強調在開始靶向治療後，如果6個月內沒有腫瘤進展證據應該視為有效，值得注意的是，腫瘤進展並非一定伴隨體積增大，瘤體內一些區域腫瘤密度增加可能提示腫瘤進展。
