作者：愛德華·F·帕茨等

摘要

意義：篩查肺癌有可能降低死亡率，但除了檢出侵襲性腫瘤之外，篩查還可檢出本來可能不會引起臨床症狀的惰性腫瘤。這些過度診斷的病例代表篩查的一種重要潛在危害，因為可招致額外費用、焦慮以及和癌症治療有關的病殘。

目的：估算美國國家肺癌篩查試驗(NLST)中的過度診斷。設計、場所和參與者 NLST 是在觀察了 6.4 年的 53452 例肺癌高危者中，比較應用低劑量計算機化體層攝影(LDct)與胸部 X 線片(CXR)進行篩查的一項隨機試驗。我們應用 NLST 的數據，對 NLST 中的 LDCT 組與 CXR組相比的額外肺癌數進行了估算。

主要轉歸和檢測指標：我們計算了過度診斷的 2 種檢測指標：通過 LDCT 篩查檢出的肺癌為過度診斷的概率(PS)，定義為通過 LDCT 檢出的額外肺癌數，除以 LDCT 組篩查檢出的所有肺癌數，以及相對於預防 1 例肺癌死亡所需要篩查的人數，考慮為過度診斷的病例數。

結果：在隨訪期間，NLST 的 LDCT 組報告了 1089 例肺癌，CXR 組報告了 969 例肺癌。通過 LDCT 篩查所檢出的任何肺癌，其過度診斷的概率為 18.5%[95%可信區間(CI)為 5.4%～30.6%]，通過 LDCT 篩查所檢出的非小細胞肺癌，其過度診斷的概率為 22.5%(95%CI 為 9.7%～34.3%)，通過 LDCT 篩查所檢出的細支氣管肺泡癌，其過度診斷的概率為 78.9%(95%CI 為 62.2%～93.5%)。在 NLST 中，為了預防 1 例肺癌死亡所需要篩查的 320 名參與者中，發現過度診斷的病例數為 1.38。

結論和相關性：NLST 中，通過 LDCT 所檢出的所有肺癌中，超過 18%似乎為惰性腫瘤，在描述 LDCT 篩查肺癌的危險時，應該考慮到過度診斷。

原文檢索：Starting a New Discussion About Screening for Lung Cancer(JAMA Intern Med. 2014;174(2):269-274.doi:10.1001/jamainternmed.2013.12738.)

疾病篩查從概念上講是簡單的：在早期階段識別疾病，增加治愈的可能性。然而，涉及到的權衡問題，包括假陽性檢查結果，以及診斷臨床上無意義的病灶，使作出篩查的決定變得複雜。這可能就是醫師和患者對(解決以下問題)感到困難的原因：化解篩查項目內在的權衡問題，並且找到篩查在預防中的合適位置。有關乳腺癌、宮頸癌和前列腺癌篩查中這些(利弊)權衡問題的公開討論，已經增加了人們對危害和效益不確定性的認識，並且正在為降低篩查強度的決策提供信息。目前，對於肺癌，既然有降低社會疾病負擔的其他方法可用，是時候就篩查的(利弊)權衡以及恰當作用，著手進行新的討論了。盡管早期研究提示，CXR篩查肺癌是無效的，但2011年NLST發現，每年進行1次LDCT掃描、檢查3次，對較高危患者進行篩查，可以使肺癌死亡率降低16%(危險比為0.84，95%CI為0.75～0.95;6.5年內，絕對危險從21/1000降至18/1000)1,2。NLST的參與者為有30包-年吸煙史、年齡為55～74歲的基本健康成人1,2。這些結果引出對肺癌篩查的許多推薦意見。依賴於來自美國國立癌症研究所癌症幹預和監測建模網絡的模型，美國預防事務特別工作組(USPSTF)推薦，對有>30包-年吸煙史的成人，應進行更高強度的篩查：他們應該從55歲到80歲，每年都接受LDCT，而不是NLST中，年齡為55～74歲的人隻進行每年1次，共3次的篩查3。

在可以推薦篩查之前，應考慮權衡篩查的效益與危害以及花費。關於LDCT篩查的危害，僅部分已知4，NLST發現，篩查檢測的假陽性率高：LDCT組中39.1%的參與者至少有1次掃描結果為假陽性，幾乎所有人都需要接受某種診斷性評估。盡管這些評估中大多數隻是涉及進一步影像學檢查，但接受有創性操作、無肺癌的研究參與者例數，遠遠超過通過篩查使生命得到延長者的例數。篩查檢測陽性的許多LDCT參與者的診斷性評估結果不確定，導致長期監測和患者持續的不確定性。應用LDCT進行篩查的另外一組患者，有某種與肺癌無關的偶然放射學所見。這些發現通常導致不會使患者獲益的診斷性評估。

新增的肺癌篩查危害為過度診斷：檢出臨床無意義的肺癌。過度診斷的個體被給予癌症的診斷，並且有可能接受不必要的治療。被標注為患有肺癌，可改變一個人的生活。常見焦慮、抑鬱、尷尬以及對家庭和工作關係的破壞。對過度診斷肺癌的不必要治療，進一步使患者暴露於手術、放療和化療的危害。

在《JAMA內科學》上報告，補充建模並對NLST數據進行的一項仔細分析中，帕茨等5對LDCT篩查人群和未篩查的相同人群中的癌症診斷進行了比較。作者估計，在7年隨訪後，篩查檢出的非小細胞肺癌將有31%為過度診斷，對於避免了死於肺癌的每一個人，過度診斷的癌症比率為1.38。

考慮到效益與危害和花費之間的權衡，是否應該發起全國範圍的肺癌篩查項目?如果應該發起，哪些人群應該接受篩查以及篩查多久?在某些方麵，(利弊)權衡結果看來具有前景：應用LDCT篩查與應用乳腺X線照相篩查相比，每篩查1000個人得以避免的癌症死亡人數較多(3對1)6。然而，對於肺癌篩查的生理和心理危害――包括假陽性、診斷檢查、不確定結果和偶然所見以及過度診斷的影響4――在實施肺癌篩查之前，應該給予慎重考慮。

此外，肺癌篩查的社會效益有限。大多數肺癌死亡發生於並不符合NLST標準的個體。一項研究估計，以NLST建模的(美國)全國篩查項目，可以使美國每年16萬例肺癌死亡中的6500～8000例死亡得以避免7。為了增加社會效益，幾種推薦意見已經建議擴大適合篩查的人群(例如，從50歲時開始，80歲時結束，或者要求的吸煙包-年數更少)，以及如同USPSTF最近所推薦的，進行更長期的篩查(例如，年齡55～80歲：每年1次)。然而，尚不清楚，是否為了使免於肺癌死亡的人數有些許增加，而招致危害和花費的增加，都是合理的。

有另外一種方法可以減少肺癌死亡：阻止吸煙和戒煙。在1975-2000年期間，通過減少吸煙，美國有超過795000例肺癌死亡得以避免，僅於2000年，就有超過7萬例肺癌死亡得以避免8。按照科爾和菲奧裏的說法：“醫療機構對煙草使用，仍然是嚴重治療不足”8。

現有各種獲準的政策舉措可用於進一步減少吸煙。加大力度進一步降低吸煙率的潛在社會效益，遠超過篩查的潛在效益，並且沒有假陽性和過度診斷的問題。

從這個視角考慮，問題變成：在減少肺癌死亡的合理項目中，篩查應該發揮什麼樣的作用。也許在這種情況下，降低篩查強度比提高篩查強度的策略更加合適。為了改善權衡(關係)，首選策略可以將篩查限於NLST患者中較高危險的亞組，從而撤銷篩查的部分獲益，目的是減少更多的危害和花費。來自NLST的一項分析發現，篩查NLST參與者中最高危的60%，仍然可使88%的死亡得以避免，同時，檢測的假陽性率降低36%10。同樣地，盡管USPSTF已經推薦多達25次的每年1次篩查(年齡55～80歲)，但研究將澄清減少篩查範圍對效益、危害和花費的遞增效應。

有時候，篩查的直接吸引力，可能導致對大量人群啟動強化篩查項目，並未充分考慮後果和備選方案。進行中的研究和公開討論，已經帶來對篩查項目內在權衡的新認識，並且最近的推薦意見主張，對更有限的人群進行降低強度的宮頸癌、前列腺癌和乳腺癌篩查。目前，應開始新的公開討論，以確定篩查在迎接降低肺癌死亡率挑戰中的作用。

[JAMA2015;313(7):717-718]