徐惠綿教授（左）：胃癌的總體治療原則為綜合治療，手術是唯一可以治愈的手段。該部衛生部首次製定的《規範》汲取和借鑒了世界各國的相關指南及規約的精髓，製定出了一套適合中國胃癌患者的治療準則。
梁寒教授（右）：胃癌的外科治療更趨向於個體化治療，我們也希望國內多開展臨床研究，在以後規範的修訂中能多一些屬於我們自己的循證醫學證據。
中國醫學論壇報特邀參與衛生部2011版《胃癌診療規範》（以下簡稱《規範》）討論編寫的專家委員會中的兩位委員——中國醫科大學附屬第一醫院徐惠綿教授和天津醫科大學附屬腫瘤醫院梁寒教授圍繞該《規範》，結合自身豐富的臨床經驗談談如何進一步完善我國胃癌的規範化診療。
徐教授表示，在胃癌的規範化診療方麵，諸多細節還有待進一步完善，如擴大手術的規範化、輔助化療關於藥物方案的優化組合、姑息治療及支持性治療原則（出血、梗阻、惡性腹水的治療）等。
《規範》中討論和爭議最多的就是淋巴結清掃範圍，隨著多項大型隨機臨床試驗結果的問世，對於進展期胃癌，D2淋巴清掃術作為胃癌的標準根治術正逐步為西方學者所認同。《規範》中需要特別注意的主要有以下幾個方麵。
病理檢查
確切的外科病理分期對指導後續輔助治療、療效判定及患者預後評估十分重要。《規範》特別強調了T/N病理分期的質量控製。
對T分期的判定，我們的體會是，對早期癌須行連續切片檢查，這對特殊類型的早期胃癌，如微小癌、多發癌及淺表廣泛型癌尤為重要；胃癌漿膜受侵與否對患者預後影響甚大，尤其是漿膜下癌（T3）與漿膜受侵（T4a）的鑒別更為重要，須連續切片確定。
對N分期的判定，淋巴結檢取數目越多，pN分期的準確性越佳，有助於避免分期偏移的問題。我們經常遇到外院胃癌根治術後的患者前來谘詢治療方案，其中清掃淋巴結數目不能達到基本要求者甚多，深感將病理取材規範納入胃癌診療平台的必要性。對於準確的N分級應檢取的最少淋巴結數目，我們的研究結果顯示，以ⅠA期≥10枚，ⅠB期≥15枚，Ⅱ、ⅢA期≥20枚，ⅢB、ⅢC期≥30枚為宜。
胃切除範圍
足夠的胃切除範圍是減少術後局部複發的重要手段，不同病理類型胃癌的安全手術切緣有所差異。以根治為目的的手術中, 決定切除的範圍需保證切緣到腫瘤邊緣具有足夠的距離，務必保證: ① T2以上局限性腫瘤的切緣距離至少需3 cm; ②浸潤型腫瘤的切緣距離至少需5 cm 以上。
若切緣距離低於上述要求, 需對腫瘤近端切緣全層進行快速病理檢查以進一步明確，應注意的是：①胃癌術中證實切緣陽性時，務必進行二次切除以保證切緣陰性；②術後證實切緣陽性時，如T4a~T4b或淋巴轉移≥7枚時，則不必再次手術，以係統化療為主要治療手段，否則可根據患者情況，考慮再次手術。
個體化治療及多學科協作
胃癌的治療框架應建立在多學科協作的基礎上，盡量做到個體化治療，使患者最大獲益，個體化治療是未來的發展方向，包括手術、藥物治療及預防等。如早期胃癌內鏡下切除包括黏膜切除和黏膜下層切除，須建立在對早期胃癌轉移規律進行過充分研究的基礎上，其中超聲胃鏡的準確分期是必要條件。同樣，胃癌的個體化淋巴結清掃也必須建立在對胃癌個體化轉移規律深入認識的基礎上，多學科協作尤其是與內外科、病理科、放療科、影像科等科室的密切合作是胃癌規範化治療的重要部分。 （徐惠綿）
在談及《規範》中有關胃癌輔助治療方麵的內容時，梁教授表示，因為缺乏國內的循證醫學數據，有關胃癌輔助治療的內容也是主要依據目前歐美國家和日本開展的最具影響力的四項研究：INT-0116、MAGIC、ACTS-GC及CLASSIC研究。
美國的INT-0116 研究比較了單純手術（美國學者多采用D0切除術）與術後聯合放化療（5-Fu+LV）的療效，結果顯示兩組局部複發率分別為29.0%和19.0%，雖然采用的是D0手術，但因為術後放化療使得患者複發率降低近10%。英國的MAGIC 研究則探討了表柔比星+順鉑+5-Fu（ECF）方案用於胃癌圍手術期化療的有效性，單純手術組（多采用D1切除術）和輔助化療組局部複發率分別為20.6%和14.4%。
日本進行的多中心隨機對照研究（ACTS-GC研究）在入組的1059 例行標準 D2 根治術後Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者中，對比了替吉奧（S-1）輔助化療 1 年與觀察組的療效，結果顯示兩組局部複發率分別為13.4%和7.8%。隨後韓國和中國聯合開展的CLASSIC研究獲得目前最好的數據，雖然隻涵蓋10%的中國患者，但相對而言有更強的循證醫學證據，該研究顯示，Ⅱ、ⅢA、ⅢB期患者標準D2手術後予以XELOX方案輔助化療局部複發率僅為4.4%。CLASSIC研究的結果也獲得了日本學者的認可，他們認為，單藥S-1輔助治療相對早期（Ⅱ期）患者的療效較好，晚期（Ⅲ期）患者建議術後采取XELOX方案化療。
隨著荷蘭臨床研究15年隨訪結果的發表，東西方學者首次在標準胃癌根治術上達成了共識，歐洲與美國（NCCN）在2011年同時推薦將D2作為有經驗醫療中心局部進展期胃癌的標準術式。雖然我國在推廣標準的D2根治術，但絕大多數醫院包括三甲醫院的個別醫生可能都無法真正做到，因此INT-0116研究和MAGIC研究對中國的臨床實踐也有實際的指導意義。若無法做到標準根治術，在D0切除後一定要進行局部放療，或者D1切除聯合圍手術期輔助化療，以期帶給患者最大的生存獲益。 （梁寒）
