韓寶惠教授（左）：上世紀90年代，由國家衛生部發起，孫燕院士牽頭曾製定過原發性肺癌的診療規範，2011 年衛生部《原發性肺癌診療規範》也是根據目前最新的進展，借鑒歐美國家的相關指南對此進行的修訂。總體來說，這是一份適合中國國情的簡潔版診療規範。
王長利教授（右）：《規範》中首次提出綜合分析患者病情，即患者的機體狀況、病理學類型、臨床分期和疾病進展趨勢，采取多學科綜合治療（MDT）模式，合理應用各種治療手段，標準化治療與個體化治療相結合，以期達到臨床治愈或最大程度控製腫瘤，並改善患者生存質量、延長生存期的目的。
中國醫學論壇報特邀衛生部肺癌規範化診療專家委員會兩位委員——上海交通大學附屬胸科醫院韓寶惠教授及天津腫瘤醫院肺部腫瘤科王長利教授分別從內科和外科診療視角暢談衛生部《原發性肺癌診療規範》（以下簡稱《規範》）中一些值得我們注意的問題。
診斷基本原則
醫生臨床實踐中應特別注意的是， 《規範》中係統明確了肺癌相關的肺內和肺外表現，及晚期典型症狀，指導並提醒診療醫生清楚患者是否存在晚期征兆，避免不當治療或過度治療。同時由於我國結核的發病率仍較高，《規範》強調結核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標，應行痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查或開胸探查；並指出在未確診前禁忌行放療或化療。《規範》考慮到地域經濟水平、醫療消費層次及醫院設備配備等情況，對逐項檢查手段給予了適當定位。
影像學檢查 《規範》進一步強調了胸部X線及CT檢查是早期發現肺癌及手術後隨訪的重要方法之一，磁共振成像（MRI）技術在肺癌臨床分期上的價值在於判斷脊柱、肋骨及顱腦有無轉移。根據我國國情，正電子發射體層攝影（PET）-CT檢查並非普及，並不推薦常規使用。
纖維支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡檢查被列為診斷肺癌的常規檢查方法。有條件的醫院可開展經支氣管針吸活檢（TBNA）和經支氣管超聲針吸活檢（EBUS-TBNA），但不作為常規推薦的檢查方法。
縱隔鏡檢查 縱隔鏡檢查仍是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態的金標準。但考慮到縱隔鏡技術的難度、風險及一定程度上並未獲得國內胸外科醫生的認同，故隻作為推薦的檢查項目。
胸腔鏡技術 胸腔鏡技術作為一種微創手術，可精確地進行肺癌診斷和分期，為製定全麵治療方案提供可靠依據。但考慮到微創手術仍可能給患者帶來心肺合並症的風險，故建議當細針穿刺活檢（TTNA）等檢查方法無法取得病理標本時，再行胸腔鏡下手術。
病理診斷報告 相對於美國NCCN肺癌臨床實踐指南中隻簡單描述了一些病理的基本原則，我國《規範》詳細介紹了肺癌組織標本的固定標準、取材步驟和要求、取材後剩餘標本的處理原則和保留時限；並對病理診斷報告形式和內容提出了具體要求。此外，《規範》對免疫組化和分子病理學檢查可進一步鑒別診斷和指導患者術後個體化治療提出了建議。
針對淋巴結病理，建議外科醫師采用美國癌症聯合會（AJCC）關於術中分期係統的區域淋巴結分組方式（N）對淋巴結進行分檢。肺癌的分期采用2009年IASLC第7版分期標準。（王長利）
內科治療
推薦EGFR突變基因檢測 《規範》適應新時代的變化，納入了表皮生長因子受體（EGFR）基因突變的檢測，推薦有條件者均應進行基因突變檢測，但並沒有像歐美國家一樣僅選擇肺腺癌及大細胞進行檢測，研究顯示高加索人群肺癌EGFR突變率低於3%，我國數據顯示非鱗癌患者EGFR突變率可達9.2%，而當今靶向治療的理念是哪怕隻有1%的突變也有必要明確，因為一旦明確突變意味著有可能使患者從難治性肺癌轉變為可治療乃至預後好的肺癌，這是真正意義上的個體化治療的理念。《規範》把握住了我們國家患者人群的特點，不管是腺癌還是鱗癌，均建議進行EGFR基因突變的檢測，突變者就能從EGFR靶向治療中獲益。
一線化療推薦含鉑類兩聯化療 如果患者為EGFR野生型，或者沒有條件進行基因檢測抑或基因狀態未知時，《規範》中推薦的標準治療是含鉑類藥物的兩聯化療。但遺憾的是，《規範》中沒有提到一線化療的療程問題，目前的共識是一線化療的療程為4~6周期，一線化療結束後是否應考慮維持治療？雖然維持治療尚有爭議，但對於身體條件可耐受的患者，建議可采用維持治療，但具體方案應根據不同患者情況而定。
強調小細胞肺癌一線耐藥後的處理 《規範》中另外一個特點是強調了小細胞肺癌一線標準治療後耐藥的處理，界定了短期耐藥處理和化療半年後產生後期耐藥的處理原則，這也體現了最近幾年對於耐藥處理更加細致分類的大趨勢。 （韓寶惠）
外科治療
N2期肺癌的處理 在肺癌外科治療領域，目前臨床實踐中爭議最大的還是N2期肺癌患者的治療，有部分醫生認為對於N2期肺癌，應給予同步放化療，但部分醫生認為應給予手術切除。
《規範》中的原則是，影像學檢查發現單組縱隔淋巴結腫大，或兩組縱隔淋巴結腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術前縱隔鏡檢查，明確診斷後行新輔助化療，如果術前化療效果好，隨後行手術治療；如果效果不理想，可考慮行放療。而對於多組融合的縱隔淋巴結腫大的患者，可以考慮同步放化療。
另外，對於部分T4N0~1的患者，相同肺葉內的衛星結節，在新分期中屬T3，手術切除為首選，但也可以選擇新輔助化療及輔助化療。
微創外科 在肺癌的微創外科治療中，《規範》明確說明了胸腔鏡適用於早期肺癌的外科治療，其淋巴結清掃程度和治療效果完全等同於傳統的開胸手術，而且創傷小，患者恢複快。由此可以消除部分內科醫生關於胸腔鏡下肺癌完全性切除術中淋巴結清掃程度的懷疑。
淋巴結清掃 最後，《規範》中進一步明確了肺癌完全性切除術中肺門及縱隔各組淋巴結清掃的地位，《規範》建議，右胸清除範圍為2R、3a、3p、4R、7~9組淋巴結及周圍軟組織，左胸清除範圍為4L、5~9組淋巴結及周圍軟組織。 （王長利）
