夏 廷 毅教授
夏 廷 毅 ，現 任 空 軍 總 醫 院 腫 瘤 放 療 科 主 任 兼 任 解 放 軍 總 醫 院 腫瘤中心放療科主任， 主 任 醫 師 、教 授 、博 士 研 究 生 導 師 。 現 任 中 華 醫 學 會 放 射 腫 瘤 學 分會副主任委員、北京 醫 學 會 放 射 腫 瘤 治 療 學分會前任主委、全軍 醫 學 科 學 技 術 委 員 會 放 射 腫 瘤 治 療 學 專 業 委 員 會 副 主 任 委 員 等 職 務 。 長 期 從 事 腫 瘤 放射治療的臨床、教學 和 科 研 工 作 。 在 國 內 外 核 心 期 刊 發 表 論 文60 餘 篇 ，主 編 專 著 3 部，獲國家科技進步獎 二 等 獎 1 項 ，承 擔 軍 地 重點資助課題多項。
隨著現代放射治療技術的進步，提高治療精度、縮小治療範圍和 減輕治療副反應，已經成為胰腺癌局部治療的重要目標。本文將闡述 現代放療劑量模式改變的研究進展。
圖 1 手術切除失敗 病例（胰腺癌患者， 手術切除 16 個月後 殘餘部位複發）A. 術 前 PET/CT；B.術後16個月PET/CT
圖 2 常規放療失敗 病例（胰腺癌患者， 常 規 放 療 ，50 Gy/25 f）
胰腺癌治療現狀
胰 腺 癌（PC）是 較 難 治 的 消 化 係 統 惡 性 腫 瘤 ，美 國 最 新 數 據 顯 示 ，2004 年 至2012 年 ，PC 的 發 病 率 以 每 年 1.5%的 速 度遞增，我國發病率也呈逐年上升趨勢。由於胰腺位置深，周圍有重要髒器和腸係膜根部血管等血管圍繞，這些都限製了胰腺癌手術切除功能的發揮，手術切除率及切 淨 率 低 ，文 獻 報 道 PC 的 手 術 切 除 率 ＜20％，可手術切除患者的 5 年生存率約為10%（圖 1）。
放療是 PC 局部治療的重要手段，但在 常規放療時代，由於技術落後，腫瘤範圍顯 示 不 清 ，治 療 範 圍 大 ，隻 能 采 用 50~60 Gy/25~30 次的劑量模式治療 PC，因分次劑量 低、治療時間長，所以腫瘤很難控製，且副 作用大，該方法長期被作為晚期 PC 的姑息 治療手段（圖 2）。
劑量模式改變的意義
放 療 劑 量 大 小 直 接 影 響 腫 瘤 治 療 效 果。常規放療劑量模式是在落後放療條件 下的權益之計，因治療範圍大，靶區內覆蓋 正常組織多，為避免損傷正常組織，不得不 降低腫瘤的照射劑量，腫瘤因此得不到足 夠劑量照射而致局部未控或複發。用線性 二次模型計算生物有效劑量（BED），BED=nd（1+d/α/β）來評價放療量效關係，BED 的提高依賴於單次劑量的提高，夏廷毅和太 西（Onishi）等報道采用大劑量治療早期非 小細胞肺癌（NSCLC）的結果顯示，提高單 次劑量有助於提高 BED，BED 與局控率和 生存率有顯著相關性，通過提高單次放射 劑量來提高 BED，進而提高局控率是最恰當選擇。
在臨床應用中，根據腫瘤所在部位組 織 器 官 特 性 不 同 ，采 用 的 單 次 劑 量 不 同 。 通常，在肺、肝等並行器官采用單次劑量較 大，而在串行器官采用分次劑量較小。提 高單次放射劑量，可將治療時間由 6~7 周 縮短到 2~3 周，既可避免腫瘤細胞發生加速再增殖，又有利於提高 BED ，大劑量、少分 次模式是提高局控率的有效方式。
采 用 大 劑 量 少 分 次 模 式 在 治 療 早 期NSCLC 上 獲 得 的 1 年 、2 年 、3 年 總 生 存（OS）率分別為 100%、91%和 91%，優於常規放療。
劑量模式改變的條件
計算機技術和影像技術的飛速發展促 進了現代放療的進展，三維適形放療、立體 定向放療（γ/X-SBRT）、調強放療及螺旋斷 層調強放療（TOMO）等技術出現並在不同 階段發揮著作用，現代放療實現了劑量梯 度變化，特點是提高放療精度，縮小治療範 圍，特別是正常組織受高劑量照射的範圍 減小，減輕了毒副作用，這些為大劑量少分 次治療模式創造了條件（圖 3）。
劑量模式改變治療胰腺癌的臨床應用
目前，選擇現代放療治療的 PC 患者多數為疾病期晚不能手術、不耐受手術的局限期或局部進展期患者，國際上，該模式治 療 PC 主要是各種加速器實施體部立體定 向放療技術（SBRT）治療和調強放射治療。 筆者報道，采用γ-SBRT 治療 174 例局限期及局部晚期 PC 患者的Ⅱ期臨床研究 中，50%等劑量線作為處方劑量；要求 50% 等 劑 量 線 覆 蓋 100% 計 劃 靶 體 積（PTV），60% 等 劑 量 線 覆 蓋 90% 以 上 臨 床 靶 體 積（CTV），70%等 劑 量 線 覆 蓋 80%以 上 大 體 腫瘤體積（GTV）。PTV、GTV 總劑量分別為40~51 Gy, 60~70 Gy，10~17 次 ，每 次 3~5Gy。胃、十二指腸限量 5cc≤50 Gy，10cc≤45 Gy。
采用TOMO進行靶區內劑量遞增模式治 療25例PC患者的Ⅰ期臨床研究中，GTV為腫 瘤及周圍陽性淋巴結，CTV為GTV外擴5 mm， PTV 為 GTV 外 擴 10 mm。 計 劃 治 療 ：PTV/ CTV/GTV
為 50 Gy/60 Gy/70 Gy/15 次，胃、十 二指腸最大劑量 1 cc≤50 Gy，5 cc≤45 Gy， 10 cc≤40 Gy；十 二 指 腸 平 均 劑 量 ：1cc=45.41Gy，5 cc=36.98 Gy，10 cc=32.00 Gy；胃平均劑量：1cc=42.61 Gy，5 cc=36.96 Gy，10cc=33.81Gy。
劑量模式改變治療胰腺癌的臨床結果
筆 者 采 用 體 部γ刀 治 療 111 例 局 限 期PC 患者，50％劑量線，單次劑量 3~5 Gy，10~17 次；周邊劑量 40~51 Gy，50％等劑量線處48 Gy（4Gy/次×12 次）；BED＝67.2 Gy，70％ 劑量線處 BED＝
104.8 Gy，明顯高於常規放 療 2 Gy/次 × 30 次 的 BED（72 Gy），獲 得72.1％的有效率，其中Ⅰ/Ⅱ期 PC 患者中位 生 存 期（MST）為 17 個 月 ，5 年 OS 率 為17.3％，急性反應 3 級 2.7％。
在 此 基 礎 上 進 一 步 研 究 發 現 ，174 例 Ⅰ~Ⅲ期 PC 患 者 MST 為 11.3 個 月 ，1~5 年 OS 分別為 47%、20%、12%、9%和 9%，根據 美國癌症聯合會（AJCC）分期，Ⅰ期、Ⅱ期、 Ⅲ期 PC 的 1 年、3 年、5 年 OS 率分別為 79%、32%和 21%，55%、15%、和 15%，33%、3%和1%，結果與前期相似。
采用 TOMO 進行靶區內劑量遞增治療PC的臨床Ⅰ期研究中，PTV/CTV/GTV 50 Gy/60 Gy/70 Gy/15 次 ，原 發 灶 的 部 分 緩 解 率36.0％，局部穩定率 52%，總有效率 88.0％； 疼痛緩解率 81.0%。急性期無 3 級及以上 放射性胃腸反應，20%患者存在 2 級及以上 晚期放射性胃腸反應，其中 2 級 3 例（表現 為胃、十二指腸局灶性潰瘍），3 級 2 例（1 例 為潰瘍出血，1 例為十二指腸梗阻）。
這些結果充分說明，現代放療采用大 劑量少分次治療模式，提高了療效，降低了 毒副反應，勢必在治療 PC 等實體器官腫瘤上產生重大影響。
圖3 三維適形和TOMO 劑量分布的比較。A. 常規放療劑量分布圖；B.TOMO劑量分布圖
劑量模式改變所麵臨的挑戰
⒈重新認識適應證：使患者充分認識 現代放療在治療腫瘤方麵的優勢，即放療 可用於絕大多數 PC 患者，尤其是早期、病 灶小、局限期的患者，其治療效果可與手術 相媲美，改變人們對常規放療僅為晚期患 者行姑息性治療手段的觀念。
⒉病理和影像診斷：正電子發射體層 攝影/計算機體層攝影（PET/CT）、正電子發 射體層攝影/磁共振成像（PET/MRI）的臨床 應用，為及早發現並確診 PC 提供可能。
目前，越來越多的患者在疾病發現時仍處早期，對於該類患者不應拘泥於無法 或 拒 絕（年 齡 ，疾 病 不 能 耐 受 或 家 屬 或 自 身不同意等）有創診斷就不治療的刻板思維；在大量臨床
證據（影像學，臨床症狀和 體 征 ，多 學 科 會 診 證 實）證 明 確 有 腫 瘤 而 無法取得病理診斷時，也應考慮給予放療和綜合治療。
⒊放療範圍：現代放療已達到治療精度高，照射範圍小，正常組織受照劑量低的 先進水平，因此，治療範圍應以可見病灶根 治性放療為主，不行區域淋巴結預防照射， 在減少患者毒
副反應損傷方麵下大工夫， 努力提高患者生存率和生活質量，提高可 見腫瘤的局控率。
⒋劑量模式：隨著現代放療的飛速發 展，胰腺癌劑量模式改變至關重要，提高劑 量可提高局控率。目前我們正在進行采用 體部γ刀和 TOMO 靶區內劑量遞增模式治 療 PC 的臨床研究，已取得較好的局控率和 疼痛緩解率，且毒副反應輕微，有望提高患 者的長期生存。
⒌綜合治療：現代醫學的發展進入多 學科交叉齊頭並進的新時代，因此，疾病的 診治不應局限於傳統的內外科。對於中晚 期 PC 患者更應采取手術減黃，放療加化療 或靶向藥物的綜合治療。
劑量模式改變治療胰腺癌的展望
分次劑量越大，晚反應損傷也越高，而 分次劑量及分割方式的不同，局控率、總生 存率及治療後毒性反應也不同。目前的臨 床結果表明，采用現代放療治療局限期 PC， 適度增加分次劑量可提高放療局控率和生 存率，毒性反應在可接受範圍內，為 PC 患 者提供了一種有效的治療手段。
通過對最佳的分次劑量及分割方式的 探索，有望獲得更高的局控率及更低的放 射損傷。
