繼國家衛生和計劃生育委員會(原衛生部)發布2011版《原發性肺癌診療規範》(以下簡稱《規範》)後，今年國家衛生和計劃生育委員會組織專家首次對其進行修訂，目前已發布2015版《規範》。在新版的診療規範中，放射治療方麵有哪些增改內容?我們特邀山東省腫瘤醫院於金明院士作了詳盡解讀。
再次強調多學科綜合治療與個體化治療相結合的原則
2015版《規範》中再次強調要綜合分析患者病情，采取多學科綜合治療與個體化治療相結合的原則，即根據患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及範圍和發展趨向采取多學科綜合治療的模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控製腫瘤進展和改善患者生活質量的目的。
肺癌放射治療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。下麵將就以下6個方麵，對新版《規範》治療原則與方法中的增改內容分別展開具體的闡述。
根治性放療中首次明確推薦體部立體定向放療(SBRT)用於Ⅰ期不能接受手術治療的非小細胞肺癌(NSCLC)
新版《規範》中首次明確推薦體部立體定向放射治療(SBRT)用於Ⅰ期不能接受手術治療的NSCLC，分割原則應是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總的生物等效劑量≥100Gy。製訂SBRT計劃時，應充分考慮、謹慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心髒、胸壁及臂叢神經等的放療耐受劑量。
根治性放療適用於卡氏體能狀態(KPS)評分≥70分，因各種原因不能手術的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期小細胞肺癌(SCLC)。SBRT是在新的放療技術平台下誕生的一項標誌性放療技術，本次新版《規範》首次明確的推薦是基於SBRT在早期肺癌的多項臨床試驗和長期臨床實踐中表現出的可媲美手術的效果：高疾病控製率和低毒副反應，並且療程較常規放療大大縮短，使患者負擔減輕，意義重大。
姑息性放療也可考慮采用SBRT技術爭取獲得潛在的根治效果
姑息性放療適用於對晚期肺癌原發灶和轉移灶的減症治療和廣泛期SCLC的胸部放療。為了解決因原發灶或轉移灶導致的局部壓迫症狀、骨轉移導致的疼痛以及腦轉移導致的神經症狀，可考慮采用低分割照射技術，迅速緩解症狀。
新版《規範》新增推薦當廣泛轉移的Ⅳ期NSCLC患者全身治療獲益明顯時，可以考慮采用SBRT技術治療殘存的原發灶和(或)寡轉移灶，爭取獲得潛在的根治效果。
本次新增的推薦內容是對晚期肺癌傳統姑息性治療模式的一次突破，即部分晚期患者可通過SBRT爭取獲得潛在的根治效果。數據顯示，對於周圍型肺癌，腫瘤直徑<5cm的複發灶，再次SBRT是安全有效的;對於轉移灶數目≤5個，臨床上稱為寡轉移的晚期患者，全身治療基礎上加上局部放療會有更佳的臨床療效，實施SBRT副作用小，療效較佳。
輔助放療適應證拓寬，地位鞏固
輔助放療除適用於術前放療、術後切緣陽性(R1和R2)的患者外，新版《規範》還增加了“外科探查不夠的患者或手術切緣近的患者”。
對於接受手術治療的NSCLC患者，如果術後病理手術切緣陰性而縱隔淋巴結陽性(pN2期)，除常規輔助化療外，建議加用術後放療，采用先化療後放療的順序。對於切緣陽性的pN2期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術後同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應當盡早開始。
近年來，肺癌輔助放療地位愈加鞏固，不僅能夠提高患者的腫瘤局部控製率，也能提高患者的生存率。
2014年公布的1項美國最大樣本(N=4585例)的回顧分析顯示，通過采取術後放療，能夠使ⅢA(N2)患者的5年生存率提高5%，中位生存時間延長4個月。
全腦預防性放療適應證增加
對局限期SCLC患者，在胸內病灶經治療達到完全緩解後加用預防性腦照射，對達到部分緩解的患者也推薦行預防性腦照射。對廣泛期SCLC患者，在化療有效的情況下，行預防性腦照射亦可降低SCLC腦轉移發生的風險。
預防性腦照射推薦時間為所有化放療結束後3周左右進行，之前應行增強腦磁共振成像檢查以排除腦轉移，建議全腦放療劑量為25Gy，2周內分10次完成。
在2011版的《規範》當中，對局限期SCLC患者僅推薦在胸內病灶經治療達到完全緩解後加用預防性腦照射，而新版《規範》新增了對達到部分緩解的患者也推薦行預防性腦照射。SCLC全腦預防照射的決定應當是醫患雙方充分討論，根據每例患者的情況權衡利弊後確定。
推薦先進的放療技術和靶區勾畫方法
建議在采用三維適型放療(3D-CRT)、調強放療(IMRT)技術的基礎上，增加圖像引導放療的技術。建議在具有優良的放射物理技術條件下，開展SBRT。
對於放療靶區的勾畫，新版《規範》首次推薦應用增強CT定位或正電子發射體層攝影(PET)-CT定位，參考PET-CT的腫瘤生物影像，在增強CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區。
鑒於圖像引導放療和PET-CT定位、勾畫靶區等新技術的日益普及，並顯示出高效低毒的優勢，新版《規範》增加了對該部分的推薦內容。推薦既是基於國內外循證醫學證據的客觀選擇，也是對目前我國放療領域人員、設備和技術水平的肯定，以及對未來發展方向的引領。我們現在不僅應該快速學習消化國際放療新技術，還應在一些較大規模的放療中心，積極探索放療新技術，為國際放療技術的進步作出我國學者應有貢獻。
規範同步放化療方案選擇，注重醫患溝通和毒性規避
NSCLC：對不能手術的ⅢA及ⅢB期患者，2011版《規範》建議同步放化療方案為EP方案(依托泊苷聯合順鉑)和含紫杉類方案的基礎上，增加了NP方案(長春瑞濱聯合順鉑)。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。
SCLC：對局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個周期誘導化療後行同步化放療。如果病情允許，局限期SCLC的放射治療應當盡早開始，可以考慮與第1或第2個周期化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導致肺損傷的風險過高的話，也可以考慮在第3個周期化療時同步放療。
新版《規範》進一步細化和規範了同步放化療方案選擇，要求在充分考慮腫瘤病情、患者治療反應和身體條件的基礎上作出推薦;同時還特別強調醫患溝通和損傷規避，尊重患者的知情權和選擇權，在追求最佳療效的同時注重提高患者的生活質量，降低毒副反應。這些推薦的背後是治療理念和人文精神的進步，也是對新時代患者訴求提升的主動回應，它正在引領我們逐步從生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變。
