肖誌堅教授
骨髓增生異常綜合征（MDS）的主要病理生理本質是：①起源於造血幹細胞的克隆性疾病；②粒係、紅係和巨核細胞係一係或多係發育異常；③無效造血。臨床表現主要是外周血一係或多係血細胞計數減少以及由此導致的症狀和體征，疾病結局是骨髓衰竭或演變為急性髓性白血病（AML）。
高度疑似MDS患者就診
除仔細詢問病史外，還應進行一係列檢查。
血常規
包括外周血塗片瑞氏染色、白細胞分類計數
血常規 MDS患者常表現為大細胞性貧血，若患者既往有血常規檢查，則可發現紅細胞平均容量（MCV）一般呈逐漸增大趨勢。此外，紅細胞和血小板分布寬度一般表現為增高。
所有疑似MDS的患者均應做骨髓活檢。
骨髓活檢 骨髓活檢的價值在於：①當骨髓穿刺混血時，借助CD34- 免疫組化染色（IHC）與AML相鑒別；②借助CD34- IHC與低增生性AML相鑒別；③檢測CD34+ 祖細胞異常分布或定位可與再生障礙性貧血（AA）相鑒別；④借助IHC（CD31、CD42或CD62）觀察巨核細胞形態和異常聚集；⑤確定是否有骨髓纖維化；⑥排除其他髓係腫瘤；⑦診斷低增生性MDS；⑧當染色體核型分析無分裂相時，可用熒光原位雜交（FISH）進行細胞遺傳學分析；⑨查明是否有血管生成增多；⑩診斷MDS-無法分類（MDS-U）或係統性肥大細胞增多症合並MDS。
確定血細胞是否發育異常
確定一係或多係血細胞發育異常是MDS診斷的基礎。
基本手段：骨髓穿刺塗片細胞形態學檢查其他實驗室檢查。
骨髓穿刺塗片細胞形態學檢查注意事項 ①MDS患者造血細胞有發育異常的形態學表現，但該表現並不隻見於MDS；②骨髓原始細胞計數包括原始粒細胞Ⅰ型、Ⅱ型（＜20個顆粒）、Ⅲ型（≥20個顆粒但無可見的高爾基區）及原始單核細胞和幼稚單核細胞，原始紅細胞、不成熟單核細胞、小的發育異常巨核細胞和微巨核細胞不應計入原始細胞；③原始細胞百分比是按有核細胞而不是非紅係細胞計數；④正在接受生長因子治療的患者不能進行發育異常評估，此外，中性粒細胞顆粒濃重往往是膿毒性感染所致，這種細胞在診斷MDS時不應計入發育異常特征的定量中。
其他實驗室檢查 ①骨髓塗片鐵染色，環狀鐵粒幼紅細胞（≥5個繞核周分布的鐵顆粒，常≥1/3核周）是紅係有核細胞發育異常的特征之一；②有核紅細胞糖原染色（PAS），我們研究證實以PAS陽性率0.5%和陽性指數0.5為臨界值，診斷MDS的靈敏度為47.1%，特異度為74.4%，陽性預測率和陰性預測率分別為34.7%和83.0%；③中性粒細胞堿性磷酸酶（N-ALP）檢查，N-ALP減低提示中性粒細胞發育異常；④采用抗血小板抗體進行巨核細胞酶標染色，這對確認淋巴細胞樣小巨核細胞至關重要；⑤骨髓無效造血常導致的骨髓源性膽紅素代謝異常表現為總膽紅素的輕度增高，鐵代謝異常表現為高鐵負荷；⑥體外造血祖細胞培養示集落數量減少，集落與集叢比值增高；⑦流式細胞術檢測骨髓細胞免疫表型顯示有紅係和（或）髓係細胞異常表型組群。
尋找克隆性造血的證據:
找到克隆性造血的證據是MDS診斷的關鍵。
最常用的方法：骨髓細胞染色體核型分析。
其他方法：
1.基因突變檢測；
2.選用與MDS無關的基因如PGK、HPRT、M27β和HUMARA基因作為標誌，采用基於X染色體失活的克隆性檢測（XCIP）對女性患者進行造血細胞的克隆性分析。
聯合這些方法，在90%以上的患者中可以尋找到克隆性造血的證據。
骨髓細胞染色體核型分析 染色體核型異常在早期MDS的發生率相對較低（15%～30%），且多為單一異常；但在晚期MDS的發生率高（45%～60%），且複雜異常（≥3種）增多。最近我們的研究發現，近一半的MDS患者不能獲得足夠的中期分裂相（≥20個）來進行有效的染色體核型分析，這些患者應進行至少包括5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53等探針在內的FISH檢測。
基因突變檢測 近年通過單親二倍體（UPD）分析發現表觀遺傳學調控基因，如DNA甲基化調節子編碼基因TET2、DNMT3A、IDH1和IDH2，影響組氨酸功能的一些蛋白編碼基因EZH2、ASXL1和UTX，以及采用全基因組測序和外顯子測序等新技術發現的剪切體（spliceosome）複合物中一些蛋白編碼基因如SF3B1基因，在MDS患者中均存在比例不等的突變。我們的研究證實，TET2, ASXL1和EZH2基因的突變檢出率分別為22.9%、21.6%和5.2%。SF3B1基因突變在RARS和RCMD-RS患者中的檢出率分別為53%和58%。
造血細胞克隆分析 最近我們建立了通過G6PD、P55、BTK、FHL-1基因逆轉錄檢測（TCA）進行造血細胞克隆分析的方法，此方法適合80%的中國女性患者。
鑒別診斷
診斷已有骨髓原始細胞增多的MDS一般不難，而對於那些原始細胞比例增高不明顯且無克隆性造血證據的患者，基本上是靠排除性診斷。
MDS合並骨髓增生低下 約10%～15%的MDS患者在診斷時骨髓塗片示有核細胞明顯減少，骨髓組織切片中造血細胞麵積縮小，即所謂低增生性MDS（Hypo-MDS），這類患者與AA的鑒別仍是棘手的問題，若有以下發現，則有助於成立MDS合並骨髓增生低下的診斷：①血片中能見到發育異常的中性粒細胞或Ⅰ、Ⅱ型原始細胞；②骨髓塗片中能見到發育異常的粒、紅係細胞，能見到Ⅰ、Ⅱ型原始細胞，特別是小巨核細胞；③骨髓切片中能見到小巨核細胞，早期粒係細胞相對多見或不成熟前體細胞異常定位（ALIP）（+），網狀纖維增多；④骨髓細胞有MDS常見的克隆性染色體異常；⑤證明有單克隆造血。
MDS合並原發性骨髓纖維化 近50%的MDS患者骨髓中有輕～中度網狀纖維增多，其中10%～15%的患者有明顯纖維化。與原發性骨髓纖維化症不同的是，MDS合並骨髓纖維化時外周血常為全血細胞減少，異形和破碎紅細胞較少見；骨髓象示明顯三係發育異常，膠原纖維形成十分少見，而且常無肝脾腫大。
免疫性血細胞減少症 MDS還應與免疫性血細胞減少症進行鑒別。後者包括一組疾病：自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少症；同時產生抗自身紅細胞抗體和抗自身血小板抗體引起的貧血和血小板減少，即伊文（Evans）綜合征；若患者同時產生抗自身紅細胞、白細胞和血小板抗體而出現全血細胞減少，則稱免疫性全血細胞減少症，由於抗白細胞自身抗體檢測困難，因此這樣的病例目前僅3例報告。
分型診斷
患者確診為MDS後，應按WHO（2008）的標準進行分型診斷。
應注意意義未定的特發性血細胞減少（ICUS）診斷 ICUS是基於不能解釋的持續6個月以上的血細胞減少，且經詳盡的檢查後仍不符合MDS最低診斷標準而提出的一個概念，至今僅有3篇文獻共報告88例患者。因此，對ICUS的認識應是：①這種情況並不多見；②目前還不是一個臨床疾病實體，也不在臨床診斷名錄之內，這些患者需要長期密切監測血液學和細胞遺傳學狀況，一旦符合髓係腫瘤或其他腫瘤性疾病（如係統性肥大細胞增生症、非霍奇金淋巴瘤）或AA，則應作出改診。
危險度、預後及合並疾病評估
最後，還需對患者按國際預後積分係統（IPSS）及其修正體係進行危險度和預後評估，按成人合並症評估-27（ACE-27）或MDS特異性合並症指數（MDS-CI）對患者進行合並疾病評估，為下一步治療方案的選擇提供依據。
