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病例簡介
男性患者， 50歲，有腎病綜合征史，曾反複發作，應用激素後好轉。2010年11月再發，服用潑尼鬆治療近1年後停藥。2011年患者無誘因出現胸骨後隱痛，症狀自行緩解，未引起重視。
治療經過
2012年3月
患者再次出現胸背部痛伴進食梗阻感，當地醫院胃鏡提示：食管距門齒38 cm處發現腫塊（病理活檢示低分化鱗癌）；胃底間質瘤可能性大。
2012年4月
我院正電子發射體層攝影（PET）-CT結果示：食管中下段惡性腫瘤（MT）伴食管旁多發淋巴結轉移可能性大；右肺下葉背段糖代謝異常增高的斑片結節灶[標準攝取值（SUV）=7.89]；雙肺肺氣腫；胃底向腔內凸出無明顯糖代謝的結節，考慮為良性病變。4月27日於CT引導下行右肺穿刺活檢，鏡下在肺穿刺組織中見增生組織細胞，內見孢子樣物，經免疫學檢查診斷為肺隱球菌病。
2012年5月2日～5月31日
考慮患者確診為中晚期食管癌合並肺部真菌感染，遂行螺旋斷層放療（TOMO），放療方案為：①食管腫瘤病灶4600 cGy/23 FX/30 d；②鎖骨上淋巴結轉移灶5700 cGy/23 FX/30 d；③鎖骨上和縱隔淋巴結引流區4100 cGy/23 FX/30 d。放療後進食梗阻感改善。
2012年6月4日～7月17日
予氟康唑400 mg/d口服抗真菌治療，動態隨訪放療後食管病灶變化。
2012年7月20日
在聯合麻醉下行經左胸食管癌切除術。經積極抗感染、營養支持治療後，患者於術後12天出院，並逐漸恢複日常工作。
術後病理
巨檢可見食管標本長7 cm，見一潰瘍型腫塊，大小為2.5 cm×1 cm，占食管2/3周；另可見部分胃組織，其大小為9 cm×3 cm×2 cm，黏膜下可見一隆起型腫塊，大小為2 cm×1 cm。（食管MT放療後標本）鏡下見潰瘍型鱗形細胞癌，分化Ⅱ～Ⅲ級，癌組織浸潤食管壁全層，神經見癌組織侵犯，胃切緣及送檢食管切緣均未見癌組織累及。檢出胃周淋巴結6枚，均未見癌組織轉移（0/6）。送檢食管旁淋巴結3枚，均未見癌轉移（0/3）。（右主支氣管旁軟組織）增生纖維組織中見癌組織浸潤。（腫瘤累及奇靜脈弓部分）送檢食管壁組織肌層見癌組織累及，漿膜麵大血管未見癌組織累及。黏膜下隆起巨檢為間質瘤，梭形細胞型，細胞較豐富，核輕度異型，核分裂相約2～3個/50高倍視野（HPF），形態學符合富於細胞的胃間質瘤（低危險度）。
多學科討論及後續治療
胸外科
本例患者經胃鏡證實為食管低分化鱗癌，結合術前PET-CT結果，術前分期為T3N1M0，中晚期食管癌診斷明確。手術完整切除難度較大，為實現患者遠期生存受益，可術前先行新輔助放療，且本院放療科TOMO技術較傳統放療優勢明顯，在充分評價患者一般狀況的前提下，應努力為患者改善生存創造條件。
權衡肺隱球菌感染與腫瘤局部轉移的可能性，可先行TOMO放療，避免腫瘤進一步擴散，提高手術切除幾率，這一觀點在新近發表的文獻中都有述及。
此外，對於本例患者的合並症治療也應引起重視，手術應在右肺病灶控製後限期實施，以減少合並疾病對食管切除術後並發症的影響。本例患者接受抗隱球菌治療1.5個月後，血液及痰培養均未見真菌。為防止胸胃接觸處的右胸隱球菌感染灶發生胸胃瘺等嚴重術後並發症，故行經左胸食管切除術。
放療科
食管中下段腫瘤的治療方式首選手術，其次選擇放療和化療，並且對局部晚期患者考慮放化療降期後再行手術治療。結合該患者的臨床特征（食管中下段MT、淋巴結轉移及同時伴有肺內隱球菌感染），經MDT討論後認為予以術前放療+手術治療。放療劑量則根據不同靶區給予不同的劑量，同時考慮了鎖骨上淋巴結轉移灶手術清掃的難易度。此次放療食管癌腫瘤原發灶和局部淋巴結轉移灶的腫瘤劑量（DT）為4600 cGy，而鎖骨上淋巴結轉移灶DT則相應調整為5700 cGy。肺內感染灶及鄰近區域被重點保護，其放療劑量接近0 Gy。
對於放療範圍，應根據不同靶區給予不同放療劑量，保護肺內感染病灶，以及綜合考慮減少放療對周圍正常組織的損傷及對手術區域的影響等多種因素，常規放療技術很難完成。因此我們采用目前國際先進，且本院應用較為成熟完善的TOMO技術，驗證了其治療食管癌的優勢。
本例患者與國外的術前放化療比較，有兩點不同：①伴有肺部感染；②淋巴結位置較高，有鎖骨上淋巴結轉移。這不同於《新英格蘭醫學雜誌》（New Engl J Med）的報道。N3期食管癌在臨床上很多見，TOMO能擴大食管癌術前放療的指征，值得進一步研究。
呼吸科
肺隱球菌病為新型隱球菌感染引起的亞急性或慢性內髒真菌病。肺隱球菌為條件致病性菌，其毒力主要在於侵襲力，它能抑製人淋巴細胞的增殖反應。感染後該菌黏附於宿主的上皮細胞，尤其是充血的氣道黏膜及其分泌物上，在這種良好的培養基上迅速生長，進一步導致機體免疫力下降。腫瘤患者由於呼吸道防禦屏障受損，呼吸功能不全，免疫力下降，真菌易在呼吸道黏膜定植，引起菌群失調而導致內源性感染。
該患者腫瘤分期較晚，且合並腎病綜合征、肺氣腫等多種慢性疾病，免疫力較低，藥物治療應足量充分，常規需完成6個月的氟康唑（400 mg/d）治療。
同時，考慮到患者腫瘤分期較晚，且腎髒功能受限，可先行1.5個月的氟康唑（400 mg/d）治療控製真菌感染，待腫瘤切除後再行後續治療。
