本文主要通過對2014年美國聖安東尼奧乳腺癌會議（SABCS）中晚期治療方麵內容的回顧、歸納，與各位同道探討乳腺癌的晚期治療走到了哪一步，以及晚期治療領域在2014年到底發生了什麼。同時，當有了這些研究進展後，晚期乳腺癌該如何進行治療？乳腺癌治療麵對著怎樣的未來？ 下麵，我將給出這些問題的答案。
貝伐珠單抗是否重新“複活”？
答案：維持和進展後治療都沒有發生改變
IMELDA研究證實，在貝伐珠單抗聯合多西他賽治療有效後，給予貝伐珠單抗聯合卡培他濱維持治療的效果較佳。研究雖然是希望要解決貝伐珠單抗維持治療的問題，但是根據試驗設計，我認為更像是卡培他濱聯合貝伐珠單抗的二線治療，而不是貝伐珠單抗的維持治療。另外一項TANIA 研究證實，在一線貝伐珠單抗聯合化療失敗後，二線、三線繼續貝伐珠單抗聯合其他化療的效果優於停掉貝伐珠單抗而單用化療。但是美國專家總結這項研究對臨床的提示時指出：①是否真的帶來生存益處；②花費太高；③不良反應的問題。因此，在美國，貝伐珠單抗在乳腺癌中的治療應用仍將比較有限，其在晚期乳腺癌的治療貌似行不通。
克服HER2 治療耐藥的辦法？
答案：仍須探索
抗HER2治療領域可謂有很大的發展和進步。美國學者把HER2治療指南推薦十分清晰地展現給我們：一線治療首選多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗；二線治療可選擇帕妥珠單抗；三線治療可選擇靶向藥物聯合化療的多種治療。可是帕妥珠單抗、T-DM1在中國都沒有適應證，因此我們隻能持續抑製HER2，適當更換一些組合藥物。
CLEOPATRA研究是一項重要研究，對比了多西他賽+曲妥珠單抗聯合或不聯合帕妥珠單抗的療效。結果顯示，聯合帕妥珠單抗能夠改善患者的生存。但其中的問題是帕妥珠單抗方案的性價比在當今中國社會是無法接受的。
關於抗HER2 耐藥問題，著名的BOLERO-3 研究在曲妥珠單抗治療失敗後給予曲妥珠單抗+長春瑞濱聯合或不聯合依維莫司治療，旨在探討在mTOR通路上繼續抑製的療效。結果顯示，給予抗HER2治療的同時加依維莫司對無進展生存（PFS）期延長有限（5.78個月對7個月），但毒性作用比較顯著。赫維茲（Hurvitz）等在2014 年聖安東尼奧乳腺癌會議（SABCS）上公布的BOLERO-1研究的更新結果曾非常令人期待，但是結果顯示，未接受過曲妥珠單抗治療的晚期乳腺癌患者，一線接受曲妥珠單抗+紫杉醇聯合或不聯合依維莫司兩組患者的PFS期沒有顯著差異（14.95 個月對14.49 個月）。所以抗HER2通路上加入mTOR抑製劑的療效到底如何？仍很難說。
內分泌治療我們做到了什麼？
答案：研究數據令人鼓舞
2014 年SABCS 上公布的Ⅱ 期“FIRST”研究將500 mg氟維司群與阿那曲唑一線治療晚期乳腺癌的療效進行了對比。結果顯示，氟維司群組的總生存（OS）期優於阿那曲唑組（54 個月對48 個月）。隨後，Ⅲ期“FALCON”研究也正在進行當中。當芳香化酶抑製劑（AI）失敗後，加入依維莫司是不是更好？ 新英格蘭醫學雜誌上發表的BOLERO-2研究給出了答案。結果顯示，對絕經後晚期乳腺癌患者給予依西美坦加依維莫司後，PFS 期有了顯著改善（7.8 個月對3.2 個月）。所以，在AI 治療失敗的後AI 時代，我們應考慮選擇氟維司群500 mg或選擇另一種AI藥物聯合mTOR抑製劑治療。
本次SABCS 還公布了一項Ⅱ期研究，AI 中加入palbociclib（PD 0332991，CKD4/6抑製劑）治療晚期激素受體陽性、HER2 陰性乳腺癌患者，也顯示了較好的效果。此外，乳腺癌基因測序應該是一個很好的未來發展方向。有的研究提示不要忽視一些少見突變，如PI3K 突變、PTEN缺失等。FERGI研究就是氟維司群聯合PI3K抑製劑poctilisib（GDC-0941）治療激素受體陽性晚期乳腺癌的療效。初步結果顯示，聯合治療改善了生存（7.4個月對3.7個月）。
三陰性乳腺癌究竟怎麼治療？
答案：鉑類藥物對BRCA1/2 突變者有效
2014年SABCS上公布了一項名為“TNT”的研究，結果顯示，將三陰性乳腺癌患者分為接受卡鉑和多西他賽治療兩組，治療失敗後分別序貫多西他賽和卡鉑治療。因為這樣交叉設計的原因，兩組患者的生存沒有顯著差異。但將BRCA1/2突變者進行亞組分析後顯示，卡鉑組患者的PFS期顯著優於多西他賽組。為此，今後的治療要更加精細地將人群進行分類。
總的來講，三陰性乳腺癌患者的治療標準在SABCS 前後並沒有發生改變。到目前為止，還沒有一種靶向治療被批準用於三陰性乳腺癌，化療仍是其治療標準。所以對於三陰性乳腺癌，化療為主的治療是當今最基本的理念。
未來免疫治療方麵有什麼期待？
答案：新的治療手段，剛剛起步階段
PD-1和PD-L1在去年年底結束的美國血液病學會（ASH）年會中引起了很大轟動，但在本次SABCS中卻提及不多。隻有一項南達（Nanda）等開展的很小樣本量的Ⅰb期研究，初步提示這樣的治療很有前景。但我相信在2015年美國臨床腫瘤學會（ASCO）和SABCS中都將有更多報道。
江澤飛：主任醫師、教授。CSCO 副秘書長，中國抗癌協會乳腺癌專業委員會副主任委員。
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