從英國的一項研究[JCO 2015, 33(1):65]數據中可見，1986年到1992 年，以及2004 年到2008 年，乳腺癌患者的複發風險一直在降低，幾乎是達到了降低一半的程度，尤其是3 年內複發率有了很大程度的改善。近年來，乳腺癌患者的獲益越來越明顯，其原因是有了高質量、多學科的治療。也是因為對所有類型的腫瘤幾乎都有可使用的輔助治療手段，這些治療方法很大程度地降低了局部和全身複發的風險。

風險不同，需求不同

目前，不同風險的乳腺癌患者的治療有不同的需求。低複發風險人群更多的是管理方麵的挑戰，例如如何使用不良反應更小的藥物減少患者複發風險。而高複發風險人群更多的是治療方麵的挑戰，例如更新治療藥物的選擇以及對其分子亞型細化後采取個體化治療。此外，對於高複發風險人群，應通過篩查、基因診斷、患者教育、改變生活方式和護理模式等手段盡可能降低其複發風險。

“最佳”術後輔助化療方案的定義

2014 年聖安東尼奧乳腺癌會議（SABCS）上公布的NSABP B-36 研究結果顯示，多柔比星+環磷酰胺（AC）方案4個周期和5 氟尿嘧啶（5-FU）+表柔比星+環磷酰胺（FEC）方案6 個周期作為輔助方案的療效基本相等，所以AC方案4 個周期的治療足矣。NSABP B-40 研究[N Engl J Med 2012, 366(4): 310]對比了紫杉類化療後序貫AC聯合抗代謝藥物如卡培他濱或吉西他濱的療效，更新的結果並未觀察到增加這些藥物改善無病生存（DFS）或總生存（OS）。本次會議中更新的E1199 研究和SWOG 221 研究分別探討了AC序貫紫杉醇（T）的4種治療方式，其中密集AC序貫T的治療效果最優，成為最終的“贏家”。

綜上“最佳”輔助化療方案方麵的研究，可得出如下結論：①5-FU 或卡培他濱這樣的藥物在輔助治療中療效仍然不明確；②沒有數據顯示6 個周期FEC方案優於4個周期AC方案；③AC序貫T的密集療法顯示出優勢；④對於蒽環類不耐受的患者，TC也是較好的選擇。

解決卵巢功能抑製中存在的“悖論”

近年來，針對卵巢功能抑製存在意見不一的現象，2014年SABCS的一些研究結果給出了定論。對於絕經前激素受體陽性乳腺癌患者，5 年他莫昔芬的內分泌治療一直是經典。隨著2013 年ATLAS 研究和aTTom 研究公布的結果看出，高危乳腺癌患者接受他莫昔芬治療，10年療效優於5年。此外，是否有更多的選擇？本次SABCS上更新的SOFT研究得出結論：對於高危的絕經前激素受體陽性患者或年齡＜35 歲的年輕患者，采用卵巢功能抑製聯合他莫昔芬或芳香化酶抑製劑依西美坦，優於既往他莫昔芬治療，尤其是對於化療過程中未絕經患者效果更為明顯；但是對於低危的患者並沒有更佳的獲益。

2014年乳腺癌早期靶向治療進展

HER2通路

在抗HER2 輔助治療方麵，備受期待的N9832和NSABP B-31研究的10年隨訪結果於2014年公布於《臨床腫瘤學雜誌》（J Clin Oncol）雜誌。結果顯示，AC 序貫TH（多西他賽+曲妥珠單抗）方案將DFS期和OS期改善了近10%，證明輔助治療中曲妥珠單抗仍為標準。再來看雙靶向治療方麵。輔助治療中，曲妥珠單抗聯合拉帕替尼是否比單藥曲妥珠單抗更有優勢？ALTTO 研究更新的數據顯示，無論是雙靶向聯合的優效性比較還是曲妥珠單抗序貫拉帕替尼的非劣效性比較，患者的DFS 期都沒有獲益。在新輔助治療方麵， EORTC10054、NSABP B-41、GALGB40601 和NeoALTTO 研究都旨在驗證雙靶向治療能否提高HER2陽性乳腺癌的病理學完全緩解（pCR）率。其中，NeoALTTO研究中顯示，曲妥珠單抗治療後的pCR率為30%，而曲妥珠單抗+拉帕替尼的pCR 率達到51%。然而該研究2014 年8 月發表於《柳葉刀·腫瘤學》（Lancet Oncol）的無事件生存（EFS）期數據則令人失望。在曲妥珠單抗為基礎的新輔助治療中增加拉帕替尼，雖然提高了pCR 率但並未延長患者EFS期。NeoSphere研究和TRYPHAENA研究都證實，帕妥珠單抗聯合曲妥珠單抗的雙靶向治療組的pCR率得到提高。但這樣研究後續的結果是否能夠證明pCR率的提高將帶來生存的獲益？還需要我們拭目以待。

VEGF/VEGFR通路

貝伐珠單抗用於早期乳腺癌患者的治療，一方麵是在HER2陰性患者中，另一方麵是在三陰性患者中。貝伐珠單抗在HER2陰性早期乳腺癌（EBC）新輔助治療方麵，有NSABP B-40、GBG44、GALGB40603等研究，其中NSABP B-40研究中，化療聯合貝伐珠單抗得到了pCR 率的提高[雌激素受體（ER）陽性患者的pCR 率從15%提高到23%，P =0.007]，但是其DFS期的結果卻沒有顯示出增加貝伐珠單抗治療的獲益。探討貝伐珠單抗輔助治療的BEATRICE 研究[Lancet Oncol 2013, 14(10): 933]的結果顯示，輔助治療中增加貝伐珠單抗治療並沒有帶來5年無浸潤性乳腺癌生存（IDFS）方麵的獲益。於是我們期待其中三陰性患者的療效，結果仍然沒有顯示生存的獲益。綜上，無論在新輔助還是輔助治療，貝伐珠單抗的價值都比較有限。

殷詠梅，主任醫師，教授。江蘇省人民醫院腫瘤科副主任，南京醫科大學腫瘤教研室副主任。

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