上一篇：藥物治療之外的思考和選擇
康複科會診意見
每一位認真閱讀該病例的醫生都應該感受到患者所承受的痛苦，正像心理社會腫瘤學界的鼻祖人物霍蘭德（Jimmie C. Holland）所說，當我們的軀體承受痛苦時，精神也將承受同樣的痛苦，我們也將因此無法成為一個完整的自我！
總的來說，在本例患者的治療中，醫生對疼痛的處理基本是到位的、盡力的和動態的。但是疼痛本身引起了多少痛苦？又有多少痛苦可能是患者感覺疼痛加重的因素？比如，
患者有焦慮嗎？——焦慮本身往往會降低一個人的痛閾。
患者有抑鬱嗎？——抑鬱與疼痛有著共同的神經生化通路，很多的抗抑鬱藥物是被用作聯合止痛的。
患者因為疼痛得不到完全控製而失眠嗎？失眠是否得到應有的處理？
患者的惡心和嘔吐除了不完全性腸梗阻的因素外，有沒有形成預期性惡心嘔吐？——如果存在這樣的惡心嘔吐，就要考慮中樞鎮吐及抗焦慮治療，甚至患者的飲食及排便問題都要被一一問到並得到解決。
本病例沒有提及這些問題，但這正是我願意與臨床醫生認真討論的問題，疼痛是軀體的，但同時也是主觀的、精神的、綜合的，需要我們對可能影響患者疼痛的方方麵麵都了解清楚，僅僅依靠阿片止痛可能是不完善的或達不到目的的。比如，抗抑鬱藥和抗驚厥藥是治療癌症相關神經病理性疼痛的一線輔助鎮痛藥，這類藥物對使用阿片類藥物僅能部分緩解疼痛的患者有所幫助。
這其中最重要的是我們如何理解患者全部的疼痛（total pain)以及如何評估及對待疼痛的一些理念。疼痛會影響患者的睡眠、食欲、情緒，導致患者疲勞和生活質量下降。美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南明確了對疼痛評估的一些理念，那就是全麵的、綜合的評估，其中包括疼痛的部位、強度、對日常活動的影響（日常活動情況、情緒、與他人之間的關係、睡眠、愛好）、疼痛的性質、疼痛的時間、加重和緩解的因素、社會心理因素（焦慮、抑鬱、精神疾病史、家人和他人的支持）、其他的相關症狀、既往有無鎮痛治療等等。隻有當治療疼痛的醫生全麵掌握了疼痛評估及治療的全部流程，患者得到的治療才會是最完整和綜合的。
對於這個具體的病例，可能需要心理醫生的會診，還可能需要麻醉科醫生會診來決定患者是否可能需要介入治療。
當然，完全控製癌症患者的疼痛可能是每位醫生的理想和治療目標，但因為我們對人類本身的認識還有限，對疼痛的複雜性也還沒有完全研究清楚，確實會有一些患者到臨終都還忍受著疼痛的折磨，這隻能再一次告訴我們，癌症疼痛治療的道路還是任重而道遠的，讓我們一起努力！
P 身體疼痛（Physical Pain）
軀體疼痛
皮膚和深部肌肉骨骼的傷害感受器（nociceptor）刺激
觸診易定位，表現為“深部痛感”
內髒疼痛
難以定位
表現為“深部壓脹感”、“絞痛”、“痙攣痛”，伴隨惡心、出汗和嘔吐
神經病理性疼痛
由於外周或中樞神經組織損傷所致
沿同一感覺周圍神經區域分布
被描述為“銳痛”、“觸電樣疼痛”或“灼燒痛”
中樞神經係統損傷導致其部分或全部與周圍神經係統分離，會產生傳入神經阻滯痛
中樞性疼痛是“鉗夾痛”、“搏動痛”，頭痛表現為“鈍痛”、“難以緩解”
A 焦慮（Anxiety）
疼痛治療不充分
核實患者使用的疼痛藥物、劑量以及頻率是否按醫囑進行
檢查患者是否有新的導致疼痛的病因、阿片類藥物耐受，並確定疼痛突破事件的發生情況、頻率
代謝狀態的改變可能引發焦慮
心血管事件、低鈣血症、低血糖、低氧、譫妄、隱匿性出血以及敗血症等情況
具有內分泌功能的腫瘤
嗜鉻細胞瘤
促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌腫瘤
甲狀腺腫瘤
甲狀旁腺腫瘤
由於藥物治療引發的焦慮
激素的快速減量
支氣管擴張劑的副作用
酒精戒斷
與鹽酸甲氧氯普胺相關的靜坐不能
既往已存在的焦慮
此時焦慮應被當作合並症予以對待、治療
I 人際交往（Interpersonal interactions）
個人
因外表改變而引發的擔憂
害怕被他人孤立
害怕失去工作或事業受損
害怕藥物依賴
人際交往
既往的婚姻不和諧加劇
與家人疏離
孤立於配偶和子女
與工作夥伴的衝突
增長的財務壓力
N 不接受（Nonacceptance）
靈性
對於一些患者，靈性（包括宗教信仰）是個人價值的一部分，靈性的困惑也會加重痛苦
3階段模型
巴克曼（Buckman）的模型描述患者麵對死亡的心理變化，可供提供寧養醫療的醫護參考
開始階段：意識到疾病可能導致死亡，表現為驚恐、害怕、憤怒等
中期階段：確知死亡將會來臨，以抑鬱為主要表現
第三階段：臨終前接受死亡
編者注：“Total pain”的概念，最初由現代寧養療護的創始人，桑德斯博士（Dr. Cicely Saunders）提出，她將臨終患者在死亡過程中體驗到的痛苦歸納為軀體的疼痛、情緒的不安、人際交往的衝突以及對死亡的無法接受，定義為“total pain”。本版使用的對“total pain”的解釋，摘錄翻譯自 J Am Osteopath Assoc 2005， 105（3）： suppl 6S-11S。
