·術後未接受抗HER2治療，可能部分解釋患者術後2年就發生了肝轉移。
·針對曲妥珠單抗耐藥患者，目前尚無標準治療方案。
病例介紹
2008年7月 女性，33歲，初診→接受左乳腺癌改良根治術→術後病理示浸潤性導管癌Ⅲ級，腫瘤直徑約1.5 cm，腋淋巴結轉移1/12枚，雌孕激素受體（ER/PR）+，人表皮生長因子受體2（HER2）+++→TAC（多西他賽+表柔比星+環磷酰胺）輔助化療6個周期→服用他莫昔芬，並定期複查。
2010年8月 複查發現多發肝轉移→HN方案（曲妥珠單抗+長春瑞濱）治療→2個周期後療效評價為部分緩解（PR），4周期、6周期末評價療效維持PR→改為曲妥珠單抗+卡培他濱維持治療。
2011年12月 再次出現肝轉移進展，同時診斷多發骨轉移→HPC方案（P 紫杉醇，C 卡鉑）治療4個周期，最佳療效為疾病穩定（SD）。
2012年3月 肝轉移再次進展→擬參加依維莫司國際多中心Ⅲ期研究（曲妥珠單抗+長春瑞濱±依維莫司），但不符合標準→次月開始接受拉帕替尼+卡培他濱治療，目前治療中，尚未評效。
·為何術後2年就發生肝轉移？ 患者術後未接受輔助抗HER2治療，可能部分解釋術後2年就發生肝轉移的現象。美國FDA與歐盟分別於1998年和2000年先後批準了曲妥珠單抗聯合紫杉醇治療HER2陽性晚期乳腺癌的適應證。之後曲妥珠單抗聯合多西他賽一線治療的Ⅲ期臨床研究也顯示了聯合組在有效率和生存期方麵的顯著改善，從而進一步肯定了對於蒽環類治療失敗HER2陽性晚期乳腺癌患者，曲妥珠單抗聯合紫杉類藥物是一線治療的首選方案。當然，對於紫杉類治療後進展者，還可考慮曲妥珠單抗聯合其他化療藥物如長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱等。
·含曲妥珠單抗方案進展後的二線治療？
一項Ⅲ期隨機臨床研究（GBG-26）入組了156例曲妥珠單抗治療後進展的晚期乳腺癌患者，結果在卡培他濱中加入曲妥珠單抗能使有效率從27%提高至48%，而至疾病進展時間（TTP）也從5.6個月延長至8.2個月。後續其他研究也進一步證實，即使對於曲妥珠單抗治療後進展的晚期乳腺癌，繼續應用曲妥珠單抗也會延長患者的生存期。因此，該例患者的二線治療選擇了曲妥珠單抗+紫杉醇+卡鉑的三藥聯合方案，符合目前治療推薦。
·曲妥珠單抗耐藥後怎麼辦？ 患者3個月後就出現疾病再次進展，屬於兩次曲妥珠單抗治療後進展的患者，應該被定義為曲妥珠單抗耐藥患者。而針對這樣患者，目前尚無標準治療方案。
依維莫司屬於雷帕黴素衍生物，可特異性抑製mTOR蛋白活性，屬於PI3K/AKT/mTOR通路抑製劑。mTOR作為HER2通路下遊關鍵基因，理論上可以克服其上遊多種原因造成的抗HER2治療耐藥，如PI3K或AKT的異常突變等。目前正在開展的依維莫司聯合曲妥珠單抗治療HER2陽性晚期乳腺癌的國際多中心Ⅲ期研究的最終結果可能在幾年後報道。但是該例患者因不符合入組條件，未能參與。
2007年3月，美國FDA批準拉帕替尼聯合卡培他濱用於治療晚期或轉移性HER2陽性乳腺癌。而目前該藥在我國已由我院牽頭，完成了注冊臨床研究，獲得了與國際多中心研究類似的結果。
其實目前還有很多抗HER2的新藥正在或者即將開展臨床研究，例如帕妥珠單抗和T-DM1。這些藥物的研發與上市，必將為HER2陽性乳腺癌患者帶來更多益處。
