我國胃癌每年有近30萬新發病例，其特點是：發病率高、早診率低（<10%）、進展期胃癌占90%左右、診療不規範、患者5年生存率長期徘徊在30%左右。盡管美國國立綜合癌症網絡（NCCN）每年不斷更新其胃癌診療的指南，但鑒於我國國情、胃癌病期及生物學類型的特殊性，其某些指導意見與我國臨床實際尚有出入。為了規範我國胃癌診療行為，提高醫療機構胃癌診療水平，改善胃癌患者預後，保障醫療質量和醫療安全，衛生部發布了《胃癌診療規範（2011年版）》（以下簡稱《規範》），優化整合了NCCN及歐洲腫瘤內科學會（ESMO）的胃癌相關指南要點，使其更符合我國臨床實際。《規範》采用第7版國際抗癌聯盟/美國癌症聯合委員會（UICC/AJCC）分期，強調新輔助化療或放化療的地位及D2手術作為進展期胃癌的標準術式，並規範了胃癌診療流程及臨床路徑，製定了胃癌病理報告標準模板及取材細則，要求胃癌治療應建立在多學科協作基礎上，盡量進行個體化治療，使病人得到最大益處。在第7屆全國胃癌學術會議上，筆者也針對規範中的重點問題和臨床診治要點進行了解讀。

　　胃癌的診斷與分期

　　《規範》指出，臨床醫生應當結合患者的臨床表現及內鏡、影像學及組織病理學檢查結果等進行胃癌的診斷和鑒別診斷，在定性基礎上，盡可能做到分期與分型診斷。

　　診斷

　　胃鏡是確診胃癌的必要手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標本進行病理檢查。超聲胃鏡有助於判定胃癌浸潤深度、胃周淋巴結轉移狀況。目前胃癌術前分期診斷主要依靠超聲胃鏡和螺旋CT，超聲胃鏡對T/N分期診斷價值有限，主要對T1～T3和N1期病例的敏感性和特異性較好，但對於T4a和N2期以上病例，螺旋CT優於超聲內鏡。

　　CT為術前分期的常規檢查方法，首選增強CT掃描，對過敏體質等不適合增強CT檢查，或懷疑腹膜或肝髒有轉移者，可考慮行磁共振檢查。上消化道鋇餐造影也是常用檢查方法，當懷疑有梗阻時，可用造影劑代替鋇劑。腹腔鏡和正電子發射體層攝影（PET）-CT不推薦作為常規分期方法，如懷疑有腹膜轉移或腹腔內播散，可考慮采用。對於懷疑有遠處轉移者，可考慮活檢，並建議在確診基礎上行人表皮生長因子受體-2（HER-2）的檢測，以決定是否選擇靶向治療。

　　組織病理學診斷是胃癌確診和治療的依據，《規範》將早期病變的胃黏膜活檢病理診斷標準細化為：①低級別上皮內腫瘤（輕度異型性）；②高級別上皮內腫瘤（重度異型性/腺上皮原位癌）；③黏膜內癌；④黏膜下癌。因活檢取材的限製，活檢病理不能確定腫瘤浸潤深度。對報告為癌前病變或可疑性浸潤的患者，建議重複活檢或結合影像學檢查結果，進一步確診後選擇治療方案。《規範》製定了胃癌病理報告標準模板及病理取材要求，如強調於腫瘤浸潤最深處充分取材，以確定病灶基底部最大浸潤深度；對於早期癌應對全部標本行連續切片檢查，且必須包含手術切緣遠端和近端；建議外科醫師根據局部解剖和術中所見，分組送檢淋巴結，對術前未治療的病例，檢取淋巴結應≥15枚。

　　分期

　　目前對第7版分期標準在評估患者預後方麵是否優於第6版仍存在爭議。我們對本科室1998例淋巴結檢取總數＞15枚的胃癌患者，應用兩種分期標準對比分析發現：對於相同的病理（p）T分級胃癌，采用第7版pN分級分組，患者預後差異顯著，對於相同的pN分級胃癌，采用第7版pT分級分組，患者預後亦存在統計學差異，提示第7版TN分期較第6版pT2（肌層、漿膜下層）及pN1（1～6）的細化分級更為合理。同時多因素分析亦證實，第7版分期評估胃癌患者預後的應用價值優於第6版分期。然而，值得注意的是，已往研究多報告pN3a（7~15個淋巴結）與pN3b（>15個淋巴結）胃癌患者的預後差異顯著。我們的研究結果亦證實，對於相同pT分級的胃癌患者，按第7版標準分級為pN3a與pN3b兩組患者的預後存在統計學差異。因此，pN3a與pN3b分級在第7版TNM分期中歸為一組是否合理，有待進一步探討。

　　確切的外科病理分期，對指導後續輔助治療、療效判定及患者預後評估十分重要，《規範》特別強調了T/N病理分期質量控製。對T分期的判定，需進行規範的病理取材和必要的連續切片（2～10 mm） ，鏡下確定病灶中最大的浸潤深度。我們的體會是，對早期癌必須行連續切片檢查，這對特殊類型的早期胃癌，如微小癌、多發癌及淺表廣泛型癌尤為重要；胃癌漿膜受侵與否對患者預後影響甚大，尤其是漿膜下癌（T3）與漿膜受侵（T4a）的鑒別更為重要，需連續切片確定。對N分期的判定，提倡淋巴結由手術醫生親自檢取，分組送檢。因為淋巴結清掃數目的增加，有助於提高患者遠期生存率，淋巴結檢取數目越多，pN分期的準確性越佳，有助於避免分期偏移的問題。對於準確的N分級應檢取的最少淋巴結數目，我們的研究結果表明以ⅠA期≥10枚，ⅠB期≥15枚，Ⅱ、ⅢA期≥20枚，ⅢB、ⅢC期≥30枚為宜。

　　胃癌的治療

　　《規範》強調，對進展期胃癌應采取以手術為主的綜合治療，即根據腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態，采取多學科綜合治療模式，有計劃地合理應用手術、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到R0切除或最大限度地控製腫瘤生長，延長患者生存期，改善其生活質量。

　　手術治療

　　早期胃癌手術

　　我國目前對早期胃癌的術前診斷仍然存在一定問題，很多醫院在超聲內鏡（EUS）檢查技術、病理學診斷水平等方麵尚有差距，因此對早期胃癌的各種微創治療，如內鏡黏膜切除術（EMR）、內鏡黏膜下剝離術（ESD）及腹腔鏡治療等，應限製在有經驗的大型專科醫院進行。

　　《規範》規定，高/中分化、無潰瘍、直徑＜2 cm、無淋巴結轉移的黏膜內（M）癌可選擇EMR和ESD治療。盡管隨著對ESD應用研究的深入，已有學者提出其適應證應擴展至：①無潰瘍、分化型、直徑>2 cm的M癌；②有潰瘍、分化型、直徑<3 cm的M 癌；③無潰瘍、未分化型、直徑<2 cm的M癌；④分化型、直徑<3 cm 的黏膜下淺層（SM1）癌（深度小於300 μm）。但關於ESD應用的研究尚缺乏大樣本量的循證醫學證據，有待進一步研究結果確認。

　　目前EMR及ESD的主要問題是術前如何避免低估病灶的浸潤深度和淋巴結轉移狀況，以及如何準確判定術後病理結果，以決定是否需施行補充手術。前者需要聯合多種術前檢查，以提高術前分期的準確性；後者則需要內鏡醫師與專業病理醫師配合，行連續病理切片檢查，對於浸潤達黏膜下層伴血管、淋巴管侵襲，或浸潤達黏膜下深層（SM2）者，應補充行胃癌根治術。

　　腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術相比，具有手術創傷小，快速康複等優點。腹腔鏡不僅可以完整切除原發病灶，還可進行適當的胃周淋巴結清掃。但由於其對手術技巧及根治性、安全性的要求較高，目前對進展期癌的遠期療效等相關數據尚缺乏大樣本研究結果。《規範》推薦其臨床應用仍限於Ⅰ期癌（T1～2、N0～1）。近年來我國許多單位開展了Ⅱ、Ⅲ期胃癌的腹腔鏡下D2手術，已引起了國內外的普遍關注。我們建議，有經驗或技術成熟的單位應組織對Ⅱ、ⅢA期胃癌進行前瞻性協作研究，以獲得循證醫學證據，爭取國際同行認可。

　　標準根治術

　　D2標準根治術是指胃切除範圍在2/3以上，包括第1、2站區域淋巴結的完整清掃。過去針對淋巴清掃範圍，東西方一直存在爭論，近年來隨著多項大型隨機臨床研究結果的問世，以及東西方學者溝通的逐步深入，對進展期胃癌采用D2淋巴清掃術正逐步為西方學者所認同。其作為胃癌的標準根治術，也已逐步達成共識。最近美國、荷蘭的聯合研究也證明D2手術可使Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者獲得良好的遠期生存。

　　對於局部進展期胃癌是否需要行擴大淋巴結清掃的問題，日本臨床腫瘤學協作組（JCOG）9501研究結果證明，與單純D2淋巴結清掃相比，D2+腹主動脈淋巴結清掃不能顯著延長進展期胃癌患者的術後生存時間，因此不提倡行預防性擴大淋巴結清掃（D3），最新版日本胃癌治療的指南中也取消了D3淋巴結清除術的定義。

　　若達到R0切除，胃切除的範圍需保證從切緣到腫瘤邊緣具有足夠的距離：T2以上的局限性腫瘤切緣距離至少需3 cm; 浸潤型腫瘤的切緣距離至少需5 cm 以上。推薦術中常規行快速冰凍病理學檢查以明確切緣狀態，如術中病理證實切緣陽性時務必進行二次切除以保證切緣陰性。對於術後病理報告切緣陽性者，應根據腫瘤的病期合理選擇相應治療方案。

　　我們的經驗是：①對於T1/2/3及淋巴結轉移小於N2的患者，腹膜複發及遠處轉移危險較低，為避免複發危險，可考慮行補充手術達R0切除；②對於T4a/b或淋巴轉移≥N2的患者，腹膜或血行轉移危險甚大，可考慮采用以係統放化療為主的治療手段。

　　擴大根治術

　　擴大根治術是在標準手術的基礎上，聯合切除受累髒器或淋巴結清掃範圍＞D2，主要適用於原發病灶或轉移病灶直接浸潤鄰近髒器，伴有N2以上淋巴結轉移者。多項研究證明，如果僅聯合切除一個髒器，患者預後良好，尤其是橫結腸及其係膜、肝左葉直接受侵者，可獲A級根治，其5年生存率達50%以上；而聯合切除多個髒器，則患者預後與淋巴結轉移程度、生物學特性關係密切。

　　關於胃上中部癌聯合脾切除的問題，現有的隨機對照研究（RCT）均證實脾切除組患者的5年生存率與保脾組相似，但術後並發症的發生率顯著升高，故對於胃上中部癌，如無明顯脾門淋巴結轉移則不應常規切脾，但對大彎側、漿膜受侵胃癌、懷疑第2/4組淋巴結轉移者，應將其視為脾門淋巴結轉移的高危因素，可聯合脾切除。我們研究發現，脾門淋巴結轉移是患者預後不良的獨立因素，一旦存在轉移，即便聯合脾切除，其患者預後也與遠處淋巴結轉移相似。關於局部進展期胃癌聯合胰腺切除的問題，目前的共識是，除非腫瘤直接侵犯胰腺，且有R0切除的可能，否則不宜行胰頭十二指腸或尾側半胰聯合脾切除的手術。

　　胃癌肝轉移的的外科治療仍有一定價值，但與大腸癌肝轉移有本質區別。以原發灶及轉移灶R0切除為評判標準，一般單發轉移結節少於2～3個，可考慮手術切除。對已證實有腹膜轉移的患者，不推薦手術治療。

　　輔助治療

　　輔助化療

　　《規範》指出術後輔助化療適於術後病理分期為ⅠB期伴淋巴結轉移，或Ⅱ期及以上者。一般術後3～4周開始，聯合化療在6個月內完成，單藥化療不宜超過1年。對於ⅠB期、體能狀態差、高齡、不耐受兩藥聯合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。

　　對於術後輔助化療的藥物方案優化組合等，規範中缺乏相應的建議，2011版《NCCN胃癌臨床實踐指南》指出，卡培他濱可以全麵替代靜脈輸注5-氟尿嘧啶，並逐步將卡培他濱聯合奧沙利鉑化療方案上升到Ⅰ類證據水平；而對於HER-2陽性患者可以考慮行曲妥珠單抗聯合化療。首個中國參與的針對胃癌輔助化療的國際多中心研究（CLASSIC）結果對胃癌的輔助化療有一定影響，卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）方案可能會成為術後輔助治療的標準方案。

　　新輔助化療

　　對於局部進展期胃癌，首選診療計劃要求術前進行多學科評估，以確定是否行新輔助治療。《規範》推薦對於無遠處轉移的局部進展期胃癌（T3/4、N+），采用新輔助化療，選擇兩藥或3藥聯合方案，推薦采用表柔比星+順鉑+5-氟尿嘧啶（ECF）及其改良方案。化療時限一般不超過3個月，應當及時評估療效，以決定手術或采取其他治療方案。一般化療後3周施行手術為宜，輔助化療應根據新輔助化療療效調整方案。

　　姑息化療及放療

　　姑息化療及放療的目的是緩解症狀，改善患者生活質量及延長其生存期。適用於全身狀況良好，但腫瘤無法切除、轉移複發或姑息性切除術後者。應依病情及患者體能狀態選擇兩藥或3藥化療方案，對HER-2陽性者，可聯合分子靶向治療。

　　輔助放療應以聯合放化療為主，以氟尿嘧啶類或紫杉類藥物為基礎，主要適於：①對T3、T4期或淋巴結陽性者，如未行標準D2手術，且術前未行放化療，建議行術後同步放化療或單純放療；②對局部晚期不可手術切除的胃癌，可考慮行術前同步放化療，治療後重新評估，爭取行根治性手術；③對於胃癌非根治性切除（R1或R2）患者，建議行術後同步放化療。

　　支持療法 及定期隨訪

　　《規範》對支持療法的建議不夠詳盡，但其指出應當在選擇治療方案和判斷療效時，統籌考慮支持治療，包括糾正貧血、改善營養狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮痛、心理治療等。具體措施包括支架置入、腸內外營養支持、控製腹水、中醫中藥治療等。同時要密切監測與疾病進展或治療相關的不良反應、評估營養狀態等。

　　關於治療後隨訪，《規範》要求隨訪頻率為治療後3年內為每3~6月1次，3~5年為每6月1次，5年後為每年1次。隨訪內容應包括血清學、影像學、內鏡等檢查，內鏡檢查每年1次。對全胃切除後發生巨幼紅細胞性貧血者，應補充維生素B12和葉酸。

　　■小結

　　總之，《規範》對胃癌治療的總原則是要求在術前準確分期、分型的基礎上，多學科協作，製訂以手術為主的綜合治療方案，進行個體化治療，以提高我國胃癌治療整體水平。