盡管多數新診斷癌症患者經初始檢查後可發現明確的原發灶，但仍有部分患者，即使接受了多項檢查仍不能檢出原發灶。在英國，無明確原發灶的癌症患者約占4%。近期，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）公布了《原發灶不明轉移癌診治指南》（以下簡稱《指南》，見NICE官方網站http://www.nice.org.uk/CG104），詳細介紹了上皮來源的原發灶不明轉移癌的診治要點及流程。為此，我們特邀中山大學附屬腫瘤醫院管忠震教授，對部分內容進行了重點解讀。　

　　轉移癌的原發灶不明，會加大有效臨床診斷和治療的難度，並且，在按照腫瘤發生部位進行分科的腫瘤中心，這些患者常不知該去哪個科室就診，容易成為“三不管”的對象。而NICE近期針對這些原發灶不明轉移癌患者公布的《指南》，將對這類腫瘤的診斷和治療提供一定的參考。由於我國也同樣存在這類患者，通過學習《指南》中推薦的診治要求，將有助於指導我國臨床醫師的臨床實踐。而且，《指南》的製定還體現了一種有層次的、有序的、人性化的醫療服務，值得我們學習和借鑒。　

　　誰負責原發灶不明癌症患者的診治？　

　　《指南》規定，所有腫瘤中心或綜合醫院腫瘤科須設置原發灶不明癌（carcinoma of unknown primary origin，CUP）小組。該小組至少包括腫瘤內科醫師、姑息治療醫師及專業護士各1名，其中專業護士負責與患者及其家屬、私人醫師或社區醫師聯係，提供谘詢並安排收治。服務小組中還應指定1名臨床醫師組長，其職責在《指南》中也有明確規定。此外，還應設立CUP多學科協作專家組，負責收治後的診治。　

　　關鍵的三個診斷層次　

　　原發灶未定癌（malignancy of undefined primary origin，MUO） 經過初步檢查暫未發現明確原發灶的癌症。　

　　暫定原發灶不明癌（Provisional CUP） 雖經初步組織學/細胞學診斷為暫未發現原發灶的轉移性上皮來源癌或神經內分泌腫瘤，但未經過專家的進一步研究判定。　

　　確定原發灶不明癌（Confirmed CUP） 經過組織學最終確認的轉移性上皮來源癌或神經內分泌腫瘤，並且經過全麵、係統的檢查及專家的進一步研究判定，仍未確定腫瘤的原發來源。　

　　三層次的診斷要點　

　　第一層次（MUO）　

　　●詳細病史及全麵體檢，包括乳腺、淋巴結、皮膚、外陰、肛門及盆腔檢查　

　　●全血、肝腎功能、尿常規、電解質、乳酸脫氫酶（LDH）檢查　

　　● 胸X線檢查　

　　●骨髓瘤相關檢查（有孤立或多發性溶骨病變的患者）　

　　● 症狀引導下的內鏡檢查　

　　● 胸、腹、盆腔CT掃描　

　　●前列腺特異性抗原（PSA，男性）　

　　●癌抗原125（CA125，女性腹膜病變或有腹水的患者）　

　　● 甲胎蛋白（AFP）和人絨毛膜促性腺激素（hCG），尤其是存在中線淋巴結疾病者　

　　● 睾丸超聲（疑似存在生殖細胞瘤的男性）　

　　● 活檢和標準組織學檢查，必要時行免疫組化檢查　

　　第二層次（Provisional CUP）　

　　經第一層次的檢查後，患者被分為以下各種情況，並給予相應處理：確診為非惡性疾病者，轉為接受相應學科處理；已明確原發來源或證明為非上皮來源腫瘤（肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤或生殖細胞瘤）者，轉到相應學科接受進一步處理；原發來源仍然不明者，即屬於Provisional CUP；若患者全身情況很差，不能耐受更詳細的檢查，或即使明確原發來源也不可能接受更有效治療，則由CUP小組臨床組長給予試驗性化療或姑息治療，並注意給予一定的心理學支持。　

　　Provisional CUP的處理原則：根據患者病情探討進一步的檢查是否可能使其獲益，是否會影響其治療決策製定，並征求患者的意願，以使其了解進一步檢查的風險和可能的獲益。　

　　如果患者仍有必要接受專家的進一步檢查，則進入第三層次。　

　　第三層次（Confirmed CUP）　

　　● 一係列腫瘤生物標誌物檢測　

　　● 對組織標本進行一係列免疫組化檢查[包括CK7、CK20、TTF-1、PLAP、ER（女性），PSA（男性）等]，如果檢查後仍未明確原發來源，則根據上述結果及患者臨床表現，增加更多免疫組化檢查　

　　● 若症狀、組織學及影像學檢查提示腫瘤可能為胃腸來源，則進行上、下消化道內鏡檢查　

　　● 對於腋窩淋巴結腺癌，可專門進行乳腺癌多學科會診，若仍不能發現原發病灶，則考慮給予增強造影乳腺磁共振成像（MRI）檢查，以尋找適宜活檢的病灶　

　　● 對於胸腔內可疑原發病灶，若其不適宜接受經皮穿刺活檢，考慮可曲性胸腔鏡檢查及活檢，若不成功，可考慮視頻胸腔鏡檢查（VATS）　

　　● 對有腹水者，如有可能，建議取組織標本進行組織學檢查　

　　● 對於有頸淋巴結腫大、但五官科全內窺鏡檢查未能發現病灶者，考慮進行正電子發射體層攝影（PET）/CT檢查結外病灶（經多學科會診決定）　

　　■鏈接

　　1 診斷流程圖

　　2 治療要點　

　　・當決定給予進一步檢查及治療時，要考慮患者預後因素，尤其是體能狀態（PS）、肝轉移灶、LDH及血清白蛋白。　

　　・若有可能，可與患者及其家屬討論相關信息。　

　　・不主張使用基因表達譜來確定confirmed CUP患者的治療。　

　　・請頭頸多學科協作組會診上、中頸鱗癌患者。　

　　・請乳腺癌多學科協作組會診腋窩淋巴結腺癌。　

　　・對於局限於腹股溝的鱗癌，請外科醫師討論其是否可手術，若可手術則考慮予淋巴結清掃+術後放療。　

　　・對肝、腦、骨、皮膚或肺內孤立轉移病變，請多學科協作組討論是否給予根治性局部治療。　

　　・應謹慎考慮原發腫瘤來源及轉移灶的處理。　

　　・對於可能有腦轉移的多發性癌轉移患者，請神經腫瘤多學科協作組會診討論。除外患者參加臨床試驗的情況，一般不給予化療。應告知患者，目前沒有證據表明任何治療可改善生存，僅有限的證據提示手術和（或）全腦放療可控製神經係統症狀。　

　　・Confirmed CUP患者的化療：若患者具備某種可治療綜合征的臨床和（或）實驗室特征，且PS評分尚可，則考慮化療，若不具備則告知化療可能的獲益和風險；給患者提供參加臨床試驗的機會；當決定給予患者化療時，應考慮其腫瘤的臨床和病理特征、藥物毒性反應譜及藥物療效。　

　　注：以上內容摘自《指南》。 （廖雨）