在第三屆美國國立綜合癌症網絡（NCCN）亞洲學術會議上，來自美國斯坦福大學醫學中心的《NCCN乳腺癌臨床實踐指南》（以下簡稱《指南》）專家組組長――卡爾森（Carlson）教授，就2010年第2版《指南》中的更新要點進行了介紹。　

　　初始檢查 

　　遺傳危險評估 

　　“對遺傳性乳腺癌高危者應進行遺傳學谘詢。” 

　　今年《指南》特別強調了對於有遺傳性乳腺癌高危者開展遺傳學谘詢的重要性，這在導管原位癌（DCIS）和浸潤性乳腺癌的檢查章節中得以體現。 

　　正電子發射斷層掃描（PET）/CT 

　　“PET或PET/CT掃描不適用於臨床Ⅰ、Ⅱ期或可手術Ⅲ期乳腺癌的分期。” 

　　2003-2006年，共有5項研究就PET在腋窩淋巴結分期中的作用進行了探討。結果發現，PET/CT對於早期乳腺癌的腋窩淋巴結分期並不敏感，敏感性約為20%～61%。此外，堪薩斯大學的研究者針對連續接受PET/CT分期檢查的83例乳腺癌患者進行了診斷準確性的回顧性分析。結果顯示，18%的患者存在可疑的PET/CT檢查結果，其中87%為假陽性。 

　　“PET/CT對於Ⅲ期乳腺癌來說是一種可選擇的檢查方法（2B類）。” 

　　對於局部晚期（如Ⅲ期）患者，PET/CT在標準分期檢查結果不明確或可疑時價值最大，有助於發現未受到懷疑區域的病變或遠處轉移。 

　　“專家組並不推薦在評估轉移性乳腺癌時常規使用PET或PET/CT，除非其他分期方法結果模棱兩可或存在疑問。即使如此，專家組仍認為對可疑部位的活檢更可能提供有用的信息。” 

　　對於複發或轉移性乳腺癌，即使PET/CT被鼓勵用於標準分期結果不明確或可疑的情況，但專家組對其在這一類型乳腺癌中的應用仍持謹慎態度。Carlson教授說，我們要注意，PET在幫助指導臨床分期的同時，也可能造成誤導，而此時對可疑部位的活檢可能更為有用。 

　　局部處理 

　　“對於臨床檢查腋窩為陰性的Ⅰ、Ⅱ期患者，采用前哨淋巴結活檢（SLNB）進行定位和切除是首選。” 

　　SLNB的前哨淋巴結檢出率＞95%，假陰性率＜10%，若前哨淋巴結為陰性，則腋窩複發率＜1%，淋巴水腫的發生率約為7%。 

　　目前在美國外科培訓項目中，SLNB培訓已成為常規，該技術已得到廣泛使用。對於SLNB在臨床腋窩陰性者中的應用，多數美國醫師認為已成為標準，應促進患者向有經驗的前哨淋巴結檢查團隊轉診。但也有人認為，SLNB僅限於美國某些地區，而且可能會促使一些技術並不熟練醫師的運用。對此，Carlson教授強調，推薦能熟練掌握技術的有經驗的外科醫師開展SLNB。 

　　輔助全身治療 

　　複發風險評分（RS）評估 

　　“對於腫瘤大小為0.6～1.0 cm的2級或3級或有不良預後特征者，或對於腫瘤＞1.0 cm者，考慮21基因逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）進行複發風險檢測：若未進行21基因檢查，則推薦輔助內分泌治療±輔助化療（1類）；對於低複發風險者（RS＜18）推薦輔助內分泌治療（2B類）；對於中複發風險者（RS為18～30）推薦輔助內分泌治療±輔助化療（2B類）；對於高複發風險者（RS≥31）則推薦輔助內分泌治療+輔助化療（2B類）。” 

　　NSABP B-14研究為RS作為預後及他莫昔芬獲益的預測因子提供了證據，而NSABP B-20則對RS作為預後/輔助化療獲益的預測因子的作用進行了探討。目前，21基因RT-PCR檢測的使用僅限於雌激素受體（ER）陽性、淋巴結陰性的腫瘤，僅在接受過他莫昔芬治療的患者中對其在第一代化療中的應用進行了驗證。多數人表皮生長因子受體2（HER2）陽性疾病具有高RS，因此21基因RS主要用於ER陽性、HER2陰性、淋巴結陰性乳腺癌。 

　　輔助化療方案 

　　“將AC（多柔比星+環磷酰胺）序貫紫杉醇3周方案從輔助治療方案中刪除。” 

　　CALGB 9741研究結果顯示，每2周紫杉醇方案優於每3周紫杉醇方案。而E1199研究則提示，每周紫杉醇方案優於每3周紫杉醇方案。因此，目前建議不再選擇每3周紫杉醇方案。 

　　轉移性乳腺癌的抗HER2靶向治療 

　　“化療+曲妥珠單抗可改善轉移性乳腺癌患者的無進展生存（PFS）和總生存（OS）；內分泌治療+曲妥珠單抗或拉帕替尼可改善PFS，但並未顯著改善OS。” 

　　EGF 30008研究顯示，表皮生長因子受體（EGFR）、HER2雙靶點小分子酪氨酸激酶抑製劑拉帕替尼與來曲唑的聯合，可為晚期HER2陽性乳腺癌帶來有效率和PFS上的顯著益處，但與來曲唑單藥相比，這種聯合並未顯示出OS上的顯著益處。而探討阿那曲唑中加入曲妥珠單抗的TAnDEM研究表明，靶向藥物的加入顯著改善了PFS，但兩組OS同樣無顯著性差異。可見，為數有限的研究結果顯示，芳香化酶抑製劑（AI）聯合曲妥珠單抗或拉帕替尼對ER陽性、HER2陽性的絕經後乳腺癌患者有PFS益處，但均未顯示OS上的益處。 

　　此外，Carlson教授指出，因目前尚無研究對拉帕替尼聯合AI與含曲妥珠單抗化療方案治療轉移性乳腺癌進行直接對比，因此早期使用抗HER2靶向治療聯合內分泌治療是否會影響曲妥珠單抗+化療的生存獲益，這仍是一個疑問。 

　　在報告最後，Carlson教授也簡要談了《指南》的未來方向：繼續以科學研究證據為基礎不斷發展；將療效比較貫穿於整個指南；此外，還要加強協作，依據當地可利用資源、針對特定人群和社會環境製訂國際版本的指南。 （廖莉莉 整理）