隨著外科技術和對直腸癌病理認識的發展，近年來人們提倡堅持腫瘤根治原則的基礎上對低位甚至超低位直腸癌行保肛手術。日前，醫學論壇網特邀北京世紀壇醫院結直腸肛門外科主任羅成華教授做客《專家訪談錄》與我們共同探討超低位直腸癌保肛術的要點以及術中、術後的注意事項。

　　括約肌間切除術操作要點：

　　腹部遊離時要按照TME（全直腸全係膜切除術）原則（(1)直視下在骶前間隙中進行銳性分離；(2)保持盆筋膜髒層完整無破損；(3)腫瘤遠端直腸係膜的切除不得少於5cm）。從直腸整個係膜的外包膜外向下遊離直至盆底的提肛肌裂孔，遊離到相當於齒狀線以下的水平。遊離完腹部後，再從肛管的中部環形切開肛管，從內、外括約肌之間向上遊離，然後與盆腔的遊離會合，此時可完整切除腫瘤，應保證下切緣距離腫瘤至少一厘米以上，保留外括約肌，切除大部分內括約肌，然後將結腸拉下來與肛管吻合。

　　手術注意事項：

　　一、這種手術中可能需要將結腸拉至非常低的位置進行吻合，而此時的吻合技術非常重要；二、腸管一定要有張力從而能夠達到一定長度，肛管要求血運良好，並且需要盡量防止發生吻合口漏；

　　三、處理直腸側韌帶時應靠近盆壁銳性分離，盡量避免鉗夾結紮以避免損傷盆筋膜而保護自主神經叢；

　　四、術中盡量避免牽拉、擠壓腫瘤，防止髒層筋膜在分離中發生破損；

　　五、手術中還要按照國際上的慣例，切除後不能馬上使用肛門，而是要做一個臨時性的回腸造口改道，術後三個月，肛門處愈合良好了，通過排糞造影檢查確認排便功能沒有問題了，再關閉臨時造口，開始正常通過肛門排便。

　　術後注意事項：

　　超低位保肛手術術後大便次數必然會多於平常，但是這不必擔心，術後兩年左右大便次數就會逐漸恢複到正常狀態，遠期效果較好。為了提高術後的生活質量，目前，國際上做了一些技術改進，如切完肛管和直腸以後，不是直接將結腸與肛管吻合，而是先做一個存儲大便的袋子即“J”型儲袋（J-pouch），然後再與肛門結合，這樣就增加了一個存儲大便的功能，明顯減少術後大便次數從而明顯改善術後生活質量。

      綜上，可以說TME加ISR再加“J”型儲袋的一係列技術綜合起來才實現了超低位保肛門。