圖1   來 自 韓 國 的 Noh 教 授 在 中 日 韓 胃癌高峰論壇上

 

　　

　　圖 2   AJCC、UICC、 IGCA 水 牛 城 聯 席 會議

 

　　2012 年 4 月 21～22 日在天津召開的中日韓胃癌高峰論壇期 間，大會邀請到了日本東京癌研會有明醫院胃腸外科主任、日本胃 癌學會胃癌診治規範委員會主席、國際胃癌學會秘書長 Sano 教授 與韓國延世大學醫學院普外科主任 Noh 教授（圖 1）。兩位國際知 名的胃癌外科學家的大會演講題目均與新版（第 7 版）國際抗癌聯 盟/美國癌症聯合會（UICC/AJCC）TNM 分期有關。因此本文就新版 TNM 分期的臨床應用評述如下。

　　胃癌分期沿革

　　1976 年，繼首次針對腫瘤分期概念進 行討論的全國性學術會議之後，AJCC 編寫 了第 1 版《癌症分期手冊（CSM）》。而 20 世 紀 80 年代的第 3 版 CSM 包含了所有主要腫 瘤部位。1987 年以來，AJCC 和 UICC 開始 聯合出版第 4 版 TNM 分期，以促進其在全 球範圍內的應用。20 世紀 90 年代，專家們 開始對 TNM 分期係統進行修訂，至 2002 年 第 6 版 TNM 分期，胃癌的 TNM 分期沒有得 到實質性更新。日本胃癌研究會早在 1962 年即編輯出版了第 1 版《胃癌處理規約》，迄 今已有 14 版問世。新版日本規約與 TNM 分期整合。與 UICC-AJCC TNM 分期比較， 日本的胃癌分期包含了更多的內容：內容涉及診斷、治療、分期、病理以及治療反應評價等。

　　2008 年 8 月 19 日，AJCC、UICC、國際胃 癌學會（IGCA）在美國紐約州的 Buffalo（布 法羅，水牛城）召開了旨在修訂和統一胃癌 分期的會議（圖 2），第一次邀請了日本胃癌 專家參與胃癌 TNM 分期的製訂工作。隨後 修訂的第 14 版《日本胃癌治療規約》表明， 胃 癌 的 分 期 在 世 界 範 圍 內 首 次 實 現 了 UICC、AJCC 和 JCGC（日本胃癌學會）三大 係統的統一，為在世界範圍內橫向評價胃 癌療效提供了權威的標準，對促進胃癌的 臨床研究具有不可估量的作用。

　　2009 年 3 月 4 日 ，第 81 屆 日 本 胃 癌 研 究學會委員會在東京召開，本次會上修訂 的胃癌治療規約具有裏程碑性的意義。於2010 年 3 月 初 正 式 發 布 的 新 版（第 14 版）《日本胃癌治療規約》首次將胃癌的 N 分期 與 UICC 的 TNM 分期相統一，但與後者略有 差別：日本的新規約將 N3 定義為 7 個及以 上淋巴結轉移，包括了 UICC/AJCC 分期中 的 N3a 和 N3b。

　　第 14 版《日本胃癌治療規約》及第 7 版 UICC/AJCC 的 TNM 分 期 中 有 明 顯 改 動 之 處，也是目前臨床熱點，主要包括下列幾部 分內容。

　　保脾清掃 No.10 淋巴結

　　對於胃上部進展期癌的治療，是否為 了完全清掃 No.10、No.11d 淋巴結而聯合脾 切除仍存在爭議。目前 JOCG 0100 研究正 在進行中，提示至少應對浸潤胃上部大彎 的進展期癌所進行的根治術采取切除脾髒 的完整清掃術。另外，對有明確的脾門淋 巴結/脾動脈旁淋巴結轉移者，保留脾髒可 能導致癌殘留，在此情況下可考慮行聯合 脾髒的切除。但是目前大家對胃癌聯合脾 切除的意義一直存在爭議。

　　Ikeguchi 等報道，當進展期胃癌有漿膜 浸潤、局部淋巴結轉移時需聯合脾髒切除， 因為脾門淋巴結轉移率為 20.9%，未能根治 者 預 後 差 ，而 根 治 者 與 無 轉 移 者 預 後 相 當 。 Wan 報 道 ，保 脾 組 與 切 脾 組 的 平 均 No.10 淋巴結數分別為 6.49 枚和 6.83 枚，兩 組 的 No.10 淋 巴 結 轉 移 率 分 別 為 12.4%和11.7%，沒有統計學差異。最近上海瑞金醫 院報道，切脾組與保脾組的並發症發生率 分別為 11.5%和 27.5%，平均住院天數分別 為 27.3 天和 20.3 天。兩組患者的 5 年生存 率 分 別 為 41.0%和 39.2%，無 統 計 學 差 異 。因此，研究者認為脾髒未受癌侵犯時應予以保留。Noh 教授也認為，腫瘤直接侵犯脾 髒或脾胃韌帶、脾門有明確腫大的淋巴結 是切脾的適應證，否則應該盡量采取保留 脾髒的 No.10 淋巴結清掃。

　　當清掃 No.10、No.11 淋巴結時，可以采 取兩種手法。其中，遊離脾胰體尾法先離 斷食管，再完全遊離脾結腸、脾膈韌帶及脾 胰尾周圍的軟組織，將胃近端與脾胰體尾 充分遊離後置於腹腔外，這樣在直視下清 掃脾門區及脾動脈周圍淋巴結既安全又徹 底。但是該方法的明顯缺點是清掃後脾髒 過於遊離，容易造成脾蒂扭轉及脾缺血、感 染等並發症的發生。Noh 教授本人現在更 習慣於（脾髒）原位 No.10 淋巴結清掃，即采 用超聲刀順利完成原位 No.10 淋巴結的清 掃（圖 3）。

　　全網膜囊切除的必要性

　　全網膜囊切除包括大網膜、橫結腸係 膜前葉及胰腺被膜的完整切除（圖 4）。第14 版《日本胃癌治療規約》對全網膜囊切除 的 描 述 是 對 於 腫 瘤 侵 透 胃 後 壁 漿 膜 的 病 例，盡管切除網膜囊可以達到清除網膜囊內微小種植病灶的目的，但是尚無高級別 的證據證明其對預防腹膜複發有益。由於 這可能造成血管或胰腺的損傷，至少對於 沒有漿膜浸潤的胃癌患者最好不要進行該 手術。但是有小型隨機對照試驗報告，對 於漿膜浸潤性胃癌，網膜囊切除可能改善 患者預後。該研究為日本 10 家醫院參與的 多中心臨床研究，課題組在 2009 年第 8 屆 世界胃癌大會上報告了該研究 3 年隨訪結 果：206 例進展期可手術的 T2 和 T3 期胃癌 患者被隨機分為全網膜囊切除組與單純大 網膜切除組，兩組患者的 3 年總生存率分別 為 86%和 79%，3 年 無 複 發 生 存 率 分 別 為76%和 73%（P=0.36）。雖然無統計學差異，但是已經看到改善的趨勢。最終結果將於 今年公布。

　　No.14v 淋巴結清掃的必要性

　　在 新 版《日 本 胃 癌 治 療 規 約》中 ， No.14v 淋巴結轉移屬於遠處轉移（M1），不 再屬於標準根治性淋巴結清掃範圍。我們 自己的數據顯示，遠端胃癌 No.14v 淋巴結 轉移率大約為 5%。國內徐克鋒報道，采取 常規病理與端粒酶活性檢測發現，胃下部 癌 No.14v 淋巴結轉移率為 17%，常規檢查 陰性病例中 29.5%發生微轉移，總的 No.14v 淋巴結轉移率高達 41.5%，因此建議常規清 掃 No.14v。另外有學者認為，No.6 淋巴結的 轉移狀態對判斷 No.14v 淋巴結是否轉移可以提供參考。

　　Noh 教 授 發 表 在 2011 年《英 國 外 科 雜 誌》的 文 章 ，總 結 了 1991～1995 年 1104 例 清掃 No.14v 淋巴結的病例，結果發現，無論 腫瘤的病理分期如何，一旦 No.14v(+)，患者 的預後極差。因此 Noh 教授認為，根據他們 的 數 據 ，No.14v 淋 巴 結 轉 移 可 以 被 視 為 M1。因此在實際工作中應該根據患者具體 情況及術者經驗，決定是否進行 No.14v 淋 巴結清掃。圖 5 為清掃完 No.14v 淋巴結後 的手術野。

　　標準胃癌根治術

　　隨著荷蘭臨床研究 15 年隨訪結果的發 表 ，東 西 方 學 者 首 次 在 標 準 胃 癌 根 治 術

　　（D2）上達成了共識：歐洲與美國（NCCN）在2011 年同時推薦將 D2 作為有經驗醫療中 心進展期胃癌的標準術式。我們自己的數 據表明，與僅清掃胃周淋巴結的病例比較， 采取標準（D2）根治術可以明顯提高進展期 胃癌患者生存。D2 根治術的推廣，在過去20 年間大大提高了胃癌患者的 5 年生存率， 這種變化也出現在亞洲以外的國家。

　　根據英國近年來的經驗，胃癌術後 5 年 生存率在此期間由 15%提高到 41%，根治性 切除率由 33%提高到 73%。Hartgrink 的研 究結果顯示，對 N2 期胃癌行 D2 淋巴結清掃 對提高生存率有明顯的正麵作用，D2 根治 術可以明顯改善Ⅱ期及ⅢA 期胃癌患者預 後。近年來，越來越多西方學者支持 D2 作 為進展期胃癌的標準術式，他們發現，手術 並發症主要與術者的經驗相關，且隨著術 者經驗的積累而逐步減少。

　　近來的研究還顯示，D2 根治術中，隨著 淋巴結清掃數目的增加，患者的生存率亦有所提高。Huang 研究了 211 例接受 D2 根治 術 但 沒 有 淋 巴 結 轉 移 的 胃 癌 患 者 後 發 現，總的 5 年生存率為 82.2%；對於相同浸 潤深度的胃癌，淋巴結清除數目越多，患者 生存率越高；淋巴結清除數目在 15 枚以上（T1～2 期）及 20 枚以上（T3～4 期）的患者， 有顯著的生存優勢，因此淋巴結清除數目 是獨立預後因素。我們的研究也顯示，雖 然沒有統計學意義，但接受 D2 根治術的淋 巴結清掃數在 20 枚以上者的生存較 20 枚 以下者為優。

　　   

　　圖 3 原位清掃 No.10淋巴結

　　圖 4 全 網 膜 囊 切 除 後的手術野

　　圖 5 清 掃 完 No.14v淋巴結後的手術野

　　圖 6 完 成 標 準 胃 周 淋 巴 結 清 掃 術 後 的 手術野

 

　　  Noh 教 授 的 團 隊 最 新 發 表 在《癌 症》（Cancer）上 的 論 文 ，回 顧 性 分 析 了 1987～2007 年間

　　接受 R0 手術 10010 例胃癌患者的 預後，並將所有病例分為檢出淋巴結≤15 個組（不足組）和＞16 個組（滿足組）。根據 新版 TNM 分期，在 T1N0M0 病例中，無論是 T1 病例（不足組 203 例、滿足組 4075 例，P<0.001），還是 N0 病例（不足組 257 例、滿足 組 5439 例，P=0.01），遠期生存率均有顯著 差異。該結論證實，即使是對於早期胃癌， 淋巴結清掃數目未達到 16 枚仍不能正確預測患者的預後。圖 6 為完成標準胃周淋巴結清掃術的手術野。

　　新版《日本胃癌治療規約》，基於已有 的淋巴轉移頻率及清掃效果相關的數據， 將淋巴結清掃範圍定義為 D1/D2，並根據不 同的胃切除術式規定係統的淋巴結清掃範 圍 。 對 於 超 範 圍 的 清 掃 及 清 掃 不 足 的 情 況 ，應 采 用 如 下 方 法 記 錄 ，如 D1+No.8a、 D2-No.10 等 。 全 胃 切 除 術 D2 是 指 D1 + No.8a、9、10、11、12a；遠端胃切除術 D2 是指 D1+No.8a、9、11p、12a；近端胃切除術 D2 是 指 D1+No.8a、9、10、11；另外，對於食道浸潤 癌的全胃切除術和近端胃切除術 D1 需追 加 No.20，D2 需追加 No.19、20、110、111；對 T2 以上腫瘤原則上應進行 D2 清掃術。

　　此 外 ，由 於 既 往 大 量 臨 床 研 究 顯 示 ， No.7 淋巴結具有很高的轉移頻率，因此在 新版《日本治療規約》中，將其納入 D1 清掃 範圍。對於胃下部癌，從本版開始 No.14v 組淋巴結不再包含於區域淋巴結。因此確 診 No.14v 轉 移 的 情 況 應 記 錄 為 M1。 但 是 No.14v 轉 移 的 患 者 中 長 期 生 存 的 並 不 少見 ，因 此 不 能 否 認 本 組 淋 巴 結 的 清 掃 效果。清掃了 No.14v 淋巴結的情況可記錄為D2+No.14v 以備將來的分析需要。

　　擴大胃癌根治術

　　對於進展期胃癌，D2 根治術作為標準 的 手 術 方 式 ，已 獲 得 廣 泛 的 認 同 與 普 及 。 但對胃癌擴大根治術是否能夠使部分胃癌 患者生存率得到進一步提高，以及擴大胃 癌根治術的適應證和並發症，仍需要進行 進一步的探討。

　　目前擴大淋巴結清掃的適應證為：① 癌腫浸潤胃漿膜或侵及周圍髒器，但無肝 髒、腹膜等遠處轉移者；②革袋胃；③第 2 站 淋巴結陽性，尤其第 3 站淋巴結陽性者；④ 術者具有實施 D2、D3 根治術的熟練技能；⑤患者一般情況能承受 D3 以上手術，年齡 宜限製在 70 歲以內，以保證手術安全。

　　Yoshikawa 等研究發現，N1（+）的進展 期胃癌的腹主動脈旁淋巴結轉移率為 1%， N2（+）者為 20%，N3（+）者為 43%，而Ⅲa 期 為 9%，Ⅲb 期為 19%，Ⅳ期為 56%，並認為 行 D2 手術加腹主動脈旁淋巴結清掃可更 準確地判斷淋巴結轉移情況和有利於改善 預後。

　　來自我國台灣的前瞻性隨機對照研究發現，D3 手術與 D1 手術相比可顯著改善胃癌患者的預後。詹文華的

　　研究表明，對 73 例進展期胃癌患者在 D2 或 D3 胃癌根治術 的 基 礎 上 加 腹 主 動 脈 旁 淋 巴 結 清 掃（PAND）組的平均生存期為（56±3）個月，而 非 PALD 組僅為（42±4）個月，兩組的中位生 存 期 則 分 別 為（62±6）個 月 和（29±3）個 月（P<0.01）。

　　在第 8 屆世界胃癌大會上，來自意大利 的 2 家腫瘤中心報告了他們的胃癌治療效 果：截止到 2008 年，60%的患者接受了 D2+ 根治術，平均淋巴結清掃數達到 50 枚，手術 死亡率為 2.1%。Takashi 等的研究發現，對 於那些具有高度淋巴結轉移可能的特殊部 位病例，選擇性進行腹主動脈旁淋巴結清 掃不失為進展期胃癌的治療策略之一。因 此我們提倡，在進展期胃癌手術中常規探 查 No.16 組淋巴結，如發現腫大，應予以切 除，避免將轉移淋巴結殘留在局部。有經 驗的外科醫生進行擴大淋巴結清除術並不 會使並發症發生率和死亡率提高。

　　淋巴結新分期的臨床應用價值

　　在 我 們 先 前 的 研 究 中 ，雖 然 第 6 版 TNM 分期和 JCGC 的 N 分期均能在一定程 度 上 預 測 不 同 N 分 期 胃 癌 患 者 的 預 後 情況，但也都有其不足之處。與近期的多數研究相同，我們的研究證實，由於胃癌手術 清除的淋巴結個數的差異，淋巴結轉移率 也是預測患者預後的方法之一。另外，在 現有的 TNM 分期中，將淋巴結外軟組織陽 性（EM）按照淋巴結轉移處理，但我們的研 究顯示 EM 是胃癌的獨立預後因素，這應該 是一種介於淋巴結轉移與腹膜種植之間的 轉 移 形 式 。 Etoh 的 研 究 也 表 明 ，隨 著 EM 數的增加，胃癌患者的 5 年生存率迅速下 降，但不是表現為線性關係；相對於淋巴結 轉移來說，EM 可能更類似於腹膜種植，但 胃 癌 腹 膜 種 植 的 患 者 幾 乎 沒 有 治 愈 的 可 能，而 EM 患者中有長期生存者，這又有別 於腹膜種植。因此作者認為 EM 與腫瘤進 展和預後不良明顯相關，應包含在 TNM 分 期中。

　　新版 TNM 分期中 N 分期的臨床應用價 值有待大量的臨床驗證。在第 8 屆世界胃 癌大會上，來自日本和法國的臨床研究均 未能證實新版 N 分期的臨床應用價值。由 於我們前期的研究未能證實第 6 版 UICC N 分期和 13 版 JCGC N 分期的臨床價值，因此 我們製定了改良的 N 分期：N1 為 1～4 個淋 巴結轉移，N2 為 5～8 個淋巴結轉移，N3 為

　　≥9 個淋巴結轉移。采取該 N 分期法，我們 的資料顯示這能夠很好地預測患者預後。 最近我們總結了一組 456 例患者的臨床病 例資料,來驗證新版 N 分期的臨床價值。術 中清掃的平均淋巴結數為 26.75 枚。結果 發現，新版 N 分期有很好的臨床預測價值（圖 7），而第 5、6 版 N 分期中的 N2 和 N3 生 存曲線發生重疊。

　　

　　我們最近的研究還發現，陰性淋巴結數據同樣可以很好地判斷患者預後。分層 分析發現，在 9 個以下陰性淋巴結患者中， 所有患者的淋巴結轉移率均在 40%以上， 因此患者預後差；而在陰性淋巴結數超過

　　15 個的病例中，2/3 無淋巴結轉移，因此患 者預後佳（圖 8）。

　　國際胃癌學會胃癌分期項目

　　UICC 第 7 版 TNM 分期委員會所采用的 主要是來自其成員國歐洲、美國的食管癌 數據以及來自日本和韓國的胃癌數據，而 該分期並不能反映全球胃癌病例的真實情 況。從第 7 版 TNM 分期開始，日本參與其 中。日本胃癌學會決定積極準備數據為未 來 TNM 分期的修訂工作提供技術支持，並 建議國際胃癌學會成立特別項目組，以收 集全球胃癌病例數據。2011 年 4 月在首爾 舉辦的第 9 屆世界胃癌大會期間，國際胃癌 學會理事會討論了該項目的實施細節，而 Sano 教授則被任命為該項目的主要研究者（PI）。該項目計劃從全球 23 個國家的 55 家 研究所（醫院）共收集采取根治手術並有 5 年完整隨訪資料的 2.5 萬例胃癌病例。其 中日本的 15 家研究所（醫院）提供 1 萬例， 韓國的 10 家研究所（醫院）提供 1 萬例，其 他 21 個 國 家 的 30 家 研 究 所（醫 院）提 供5000 例。Sano 教授已正式邀請我院參加該 項目並提供相應病例。該項目完成後將為 新版 TNM 分期提供客觀依據，使胃癌 TNM 分期具有真正意義上的國際化，為在國際 間橫向比較療效、開展國際合作與交流提 供平台。