病曆摘要
病史簡介患者男性，71歲，2005年以來每年胸片均示左上肺陰影（圖1、2），10天前複查胸片示陰影較既往有所增大，且出現分葉毛刺征和胸膜牽涉征（圖3）。患者無吸煙史。
輔助檢查血常規、生化常規均未見異常。正電子發射斷層掃描（PET）/CT示左肺上葉結節，形態不規則，邊緣可見毛刺征，臨近胸膜可見凹陷征，直徑約為2.0 cm，放射性分布增高，最大標準化攝取值（SUVmax）為2.0，延遲掃描SUVmax為2.6（圖4）。CT平掃發現病灶CT值為35 HU，CT增強掃描可見病灶強化，CT值為99 HU。右肺野未見確切病灶和異常放射性分布。縱隔及左側肺門可見高密度點狀鈣化灶，左肺門可見一枚淋巴結，直徑約為0.8 cm，放射性分布增高，SUVmax為3.2，延遲掃描SUVmax為3.3。
術後病理2008年7月7日行左上肺葉切除＋淋巴結清掃術。術後大體病理：左上葉19.5 cm×11 cm×4.5 cm，胸膜光滑，左上葉尖後段球型腫塊2.5 cm×2 cm×2 cm，灰黃灰黑，質硬，邊界不清，侵犯胸膜，餘肺支氣管尚通暢，輕度氣腫。鏡下病理：左上葉尖後段腺癌，腺泡樣型（圖5），部分腺體呈乳頭狀亞型改變（圖6），中-低分化，侵犯髒層胸膜；支氣管切端、主動脈弓下組、隆突下組、葉間組和彙總區組淋巴結未見癌轉移。
診斷分期支氣管肺癌，原發性，左上肺，周圍型，腺型，左上葉切除術後，pT2N0M0，支氣管切端陰性，ⅠB期，體力狀態（PS）評分1
進一步治療選擇對於這例患者，有下列幾種治療方法：① 第三代新藥聯合鉑類輔助化療；② 第三代新藥單藥輔助化療；③ 靶向治療；④ 觀察隨訪。我們傾向於對患者進行第三代新藥（吉西他濱、長春瑞濱、紫杉醇或多西他賽等）聯合鉑類化療。
分析討論
警惕磨玻璃影癌變危險
本例患者從發現左肺陰影到手術確診經曆了近3年時間，從中可以看出肺腺癌生物學行為的複雜性。
根據世界衛生組織（WHO）/國際肺癌研究學會（IASLC）分類，肺腺癌分為五型：腺泡型、乳頭狀型、細支氣管肺泡癌（BAC）、具有黏液分泌的實體型和混合型。有研究顯示，45%～70%的肺癌是由兩種或兩種以上不同分化類型的細胞組成，因此肺癌具有異質性。
由於肺癌的異質性明顯，其組織學形態就顯得更為複雜。有很多研究深入探討了肺內局灶性純磨玻璃影（pGGO）在肺癌診斷中的作用，目前對磨玻璃影（GGO）的病理學基礎已有共識，即GGO是由肺泡內氣體減少、細胞數量相對增多、混合肺泡立方上皮細胞增生、肺泡間隔增厚及終末氣道部分充填等因素所致。伴有實性或半實性結節的局灶性GGO稱混合性磨玻璃影（mGGO），臨床上表現為mGGO的BAC並不少見。GGO作為一種非特異性表現，可由多種原因造成，如炎性病變（包括非特異性和黴菌性）、局灶性纖維化和肺癌,特別是BAC、不典型腺瘤樣增生（AAH）均可形成GGO改變，在CT診斷中作出鑒別有時是十分困難的。
日本學者近藤（Kondo）曾報告其對58名受試者（肺內有191個GGO）觀察、隨訪3年以上的結果。153個（80%）GGO結節無變化，25個（13%）增大，13個（7%）在增大的同時有中央部位密度的增加，16個（8%）在觀察了5年或更長的時間後開始出現上述變化，沒有發現GGO結節在形態上縮小或消失者。在58名受試者中，19名接受了外科治療，18例被診斷為肺腺癌，1例為AAH，所有手術切除的肺腺癌直徑均小於10 mm。
該研究提示，約20%的肺內GGO結節在3年後仍有癌變的可能，對懷疑可能是早期肺腺癌或AAH者，應立即采用CT引導下肺活檢以明確診斷，製定下一步治療方案。此外，在隨訪期間，一旦受試者的GGO出現實性或半實性結節病灶，並經CT增強掃描證實屬強化結節或結節邊緣有腫瘤微血管征，應避免對其無限期隨訪，而應當盡快手術切除，以免延誤早期肺癌的診治。
術後化療
根據生物學指標個體化治療
在過去，對完全切除的非小細胞肺癌（NSCLC）是否給予術後輔助化療存在很大爭議，直至2003年之後，幾篇重要文獻的發表，才奠定了NSCLC術後輔助化療的地位，尤其是極具影響的8項多中心隨機對照研究（ECOG、ALPI-EORTC、IALT和CALGB 9633等）的結果顯示，術後輔助化療尤其是第三代含鉑方案輔助化療可改善完全切除NSCLC患者的術後長期生存，提高5年生存率4%～15%。這種生存獲益在Ⅱ、Ⅲ期NSCLC患者中更明顯，雖然對ⅠB期患者也多主張給予輔助化療，但生存獲益相對較小。
有研究認為，影響NSCLC術後輔助化療療效的主要原因可能與耐藥相關。如切除修複交叉互補基因1（ERCC1）的mRNA表達水平與順鉑耐藥相關：在中晚期肺癌患者中，ERCC1低表達者的中位生存期長於高表達者，這是由於ERCC1高表達可使停滯在G／M期的損傷DNA迅速修複，從而導致其對順鉑耐藥。
但是，Ⅰ期NSCLC患者完全切除術後的ERCC1高表達，更多的是與DNA損傷修複和保護作用相關。上海市胸科醫院對152例根治術後的Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者進行了長期隨訪，發現ERCC1高表達的Ⅰ期患者不論化療與否，其預後都明顯好於低表達者：高表達組的1、3、5年生存率分別為100.00%、91.30%和86.74%，低表達組則分別為96.43%、60.71%和57.14%（P=0.0058），其中未接受術後輔助化療者中，ERCC1高表達者的中位生存期長於低表達者（72.00個月對64.67個月，P=0.0327），對接受化療者而言，同樣是ERCC1高表達者生存較好。
上述研究結果提示，今後為了進一步提高肺癌患者術後的長期生存率，應采用基於腫瘤分子生物學檢測的個體化術後輔助化療的治療策略。
