病曆摘要
主訴
患者女性，79歲。因煩渴4年，消瘦2年，陣發性腹痛半月入院。
現病史
患者4年前因煩渴、多尿在外院就診，診斷為2型糖尿病，未服藥，給予飲食控製治療。1年前因空腹血糖達9.1 mmol/L，服用二甲雙胍緩釋片及格列齊特等降糖治療，近3個月來多次在上海市青村鎮社區衛生服務中心就診，予飲食控製、鍛煉及藥物治療，血糖控製不穩定，空腹血糖為7.5~13 mmol/L。近半月無明顯誘因出現陣發性臍周脹痛，與飲食無關，無放射痛及轉移性疼痛，便後能緩解，無便血、嘔吐、反酸、噯氣、黃疸，無發熱、盜汗、胸悶、胸痛、心悸、氣急等。發病以來患者飲食及睡眠欠佳，夜尿3~4次。近1個月大便幹結難解，每周1次，服用通便藥後約2~3天1次。近2年消瘦明顯，體重減輕約15 kg。
既往史
既往有腦梗塞病史4年餘，未遺留後遺症，現常服“血塞通”及阿司匹林，未再複發。無冠心病、高血壓病史；多年前因膽結石行膽囊摘除術；無傳染病史、外傷史、輸血史、藥物和食物過敏史；預防接種史不詳。
個人史及家族史
平素喜好高脂肪飲食，無煙酒等嗜好。餘個人史、月經史、婚育史、家族史無特殊。
查體
體溫36.3 ℃、脈搏80次/分、呼吸18次/分、血壓110/70 mmHg。 一般情況良好，全身淺表淋巴結無腫大。心肺聽診無異常。全腹平，中上腹可見一長約6 cm陳舊性手術疤痕。腹軟，中上腹輕壓痛，無肌衛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊；叩診鼓音，肝腎區無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音減弱，約1~2 次/分。肛指檢查沒有異常。
實驗室檢查
血常規提示，白細胞（WBC）數值為4.2×109/L，中性粒細胞占69.7%，血紅蛋白（Hb）值為115 g/L，血小板（PLT）水平為90×109/L。肝功能提示，堿性磷酸酶（ALP）為153 IU/L，γ穀氨酰轉移酶（GGT）值為160 IU/L。腎功能、血脂、電解質、甲狀腺功能、凝血功能均正常。3次查空腹血糖值依次為9.2 mmol/L、12 mmol/L、12.8 mmol/L；糖化血紅蛋白值依次為6.5%、7.2%、7.7%。空腹C肽為0.66 ng/ml（正常值範圍0.81~3.85 ng/ml），餐後2小時C肽0.73 ng/ml。腹部B超顯示，膽囊切除術後，胃內氣體較多。心電圖正常。
診斷
① 2型糖尿病；② 腹痛、便秘待查；③ 腦梗塞後；④ 膽囊切除術後。
討論要點
Q1
該病例的診斷思路？
Q2
在社區治療中，如何把握糖尿病患者的轉診時機？
（上海市青村鎮社區衛生服務中心提供病例，討論部分根據上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心、上海市金彙社區衛生服務中心、上海市奉賢區南橋鎮社區衛生服務中心、複旦大學附屬中山醫院全科醫學科發言整理，10~11版均由 杜文琪 整理，上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心 杜兆輝 審閱）
上海全科醫師沙龍特邀編委 上海中山醫院 祝珠 教授
病史特點
1. 患者係老年女性；
2. 因煩渴4年，消瘦2年，陣發性腹痛半月就診；
3. 既往有腦梗塞史和膽囊切除術史；平素喜高脂飲食；
4. 體格檢查提示患者有中上腹輕壓痛；
5. 輔助檢查：多次空腹血糖均顯著增高，2次查糖化血紅蛋白增高，空腹C肽增高；肝功能檢查ALP、GGT異常。腹部超聲無特殊發現。
初步診斷分析
2型糖尿病明確，LADA待排除
患者2型糖尿病診斷明確，建議補充相關檢查以明確患者是否存在糖尿病並發症，如微血管並發症、大血管並發症、糖尿病足、心理障礙等。
同時，患者短時間內體重減輕15 ㎏、口服降糖藥物半年後即療效欠佳、C肽水平低且無餐後高峰，因此，除2型糖尿病外，還應考慮遲發型自身免疫性成人糖尿病（LADA）診斷。該病具有隱匿性、遲發性的特點，患者發病年齡較晚，初期口服降糖藥治療有效，無須使用胰島素，空腹C肽＜0.3 mmol/L和（或）胰高血糖素刺激後（或餐後2 h）＜0.6 mmol/L，必要時查穀氨酸脫羧酶抗體、胰島細胞抗體、胰島素抗體以確診。
腹痛、便秘待查
該患者出現腹痛、便秘等症狀，應考慮以下幾種疾病。
糖尿病致自主神經病變（胃排空減慢、胃輕癱、假性腸梗阻） 患者有糖尿病病史多年，血糖控製不佳，近期出現臍周陣發性疼痛，患者有便秘、腸鳴音減弱；B超提示胃排空延遲性改變。
胰腺疾病 糖尿病是胰腺癌的高危因素之一。該患者有腹痛、體重減輕，須進一步檢測癌抗原（CA）199、上腹部CT等排除診斷，另須了解是否為慢性胰腺炎。
肝膽疾病 肝膽占位性病變也可出現腹痛消瘦等症狀，須待完善檢查以明確。
消化道惡性腫瘤 患者為老年女性，體重減輕15 ㎏，有大便幹結、腹痛，平素喜高脂飲食，且右側直腸癌主要表現亦可為頑固性便秘，須進一步完善腫瘤標誌物、結腸鏡等以明確診斷。
藥物不良反應 患者長期服用降糖藥，特別是格列齊特，查肝功能提示ALP、GGT異常，還應考慮藥物性肝損傷的可能。建議進一步檢測病毒性肝炎指標、人甲胎蛋白（AFP）及上腹部CT等排除病毒性肝炎、早期肝癌。
此外，在腹痛的原因方麵，腹型癲癇、慢性闌尾炎、心肌梗死、潰瘍性結腸炎、結核性腹膜炎等也應考慮，但目前依據尚不足。
轉診指征
最終診斷
該患者補充檢查結果如下：腫瘤標誌物檢查結果提示，癌胚抗原（CEA） ＞1000 ng/ml，癌抗原（CA）125為1530 U/ml，CA199＞1000 U/ml，CA724為236.8 U/ml，CA211為45.10 ng/ml。患者在二級醫院再次進行B超檢查，結果提示患者胰腺腫大伴內低回聲。上腹部增強CT提示患者胰腺癌浸潤尾部，右腹膜淋巴腫大，與前方胃壁部分粘連。因此，該患者的胰腺癌診斷明確。[未完待續，接《煩渴消瘦陣發性腹痛》（下）]
