在學術報告之後,本次會議主辦者選取部分臨床特殊病例進行了討論。這些病例中可能含有指南未明確涵蓋或者與臨床研究數據相左的案例,所以在大會主席江澤飛教授的主持下,由專家投票的方式進行討論,以提醒專科醫生在臨床診療過程中應遵循指南,同時在處理特殊病例時,應本著大會主席所倡導的“遵循指南、結合經驗、尊重意願”原則來合理地決定治療策略,做出適當的選擇。
隱匿性乳腺癌
病曆摘要 患者女性,59歲,2011年11月發現左腋窩腫大淋巴結,無其他髒器占位。穿刺病理示腺癌,考慮乳腺癌來源。雌/孕激素受體(ER/PR)、人表皮生長因子受體2(HER2)均為陰性。乳腺超聲、鉬靶X線、磁共振成像(MRI)示雙乳無異常,餘全身檢查無異常。診斷:隱匿性乳腺癌,左腋窩淋巴結轉移。
問題 對於腋窩淋巴結陽性並考慮為乳腺癌轉移的三陰性患者,是否考慮新輔助化療?(圖1)
討論要點 同意的理由是患者為腋窩淋巴結陽性的三陰性患者,所以考慮新輔助化療;不同意的理由是患者乳房及腋窩病灶為可切除病灶,應盡快進行手術切除治療,同時這樣做也可能找到潛在的病灶。
主持專家點評 隱匿性乳腺癌患者的後續治療目前尚無定論。處理時應考慮現行證據和患者的意願。經與患者溝通,給予其多柔比星+多西他賽(AT)方案新輔助化療4個周期,結果腋窩淋巴結明顯退縮,之後行左乳乳腺癌改良根治術。
乳腺黏液癌
病曆摘要 患者女性,42歲,2011年3月接受左乳腺癌改良根治術。術後病理示左乳黏液癌(混合型),切麵2.2 cm×1.8 cm,淋巴管癌栓(+),淋巴結未見轉移(0/24枚)。免疫組化(IHC)ER強陽性(90%),PR強陽性(90%)、HER2陰性、增殖指數Ki-67表達90%。
問題 對於腫塊偏大、Ki-67約表達90%的黏液癌,術後是否行輔助化療?(圖2)
討論要點 同意是因為考慮年齡、腫塊大小、淋巴管癌栓及Ki-67情況;不同意是因為對ER、PR強陽性、HER2陰性黏液癌(組織類型良好)不考慮輔助化療,推薦輔助內分泌治療。
主持專家點評 兩年前大會對類似問題投票時就有約60%同意行輔助化療。黏液癌組織類型良好,術後輔助化療選擇不受其他因素影響,而Ki-67對其預後價值也並不明確。因此根據現行指南和專家共識,對該患者術後不需行輔助化療,隻需行輔助內分泌治療。
特殊病變部位的乳腺癌
病曆摘要 患者女性,44歲,1年前發現右乳近胸骨處1 cm有腫物。2012年3月1日超聲引導下穿刺活檢結果示右乳乳腺癌。同期行MRI檢查,結果示右乳內側強化灶,乳腺影像報告和數據係統(BI-RADS)分級6級。3月16日,對患者行右乳乳腺癌保乳術+前哨淋巴結活檢(SLNB)。術後病理示浸潤性小葉癌,低分化,癌組織侵及橫紋肌組織,可疑脈管癌栓浸潤,皮下組織見浸潤性癌組織;腋窩SLN未見轉移(0/1枚)。IHC檢查示ER(++)、PR(+++)、HER2陰性、Ki-67 表達20%~30%。
問題1 對於此類分子指標良好的患者是否應行輔助化療?(圖3)
問題2 對於病變部位靠近體中線的乳腺癌患者,進行SLNB是否有意義?(圖4)
問題1討論要點 同意的理由是患者病變靠近體中線,接受保乳治療,有肌肉侵及,Ki-67表達高於15%,部分專家認為侵及肌肉屬於Ⅳ期,更應積極化療;不同意的理由是患者病變的範圍、手術方式、侵及胸大肌、可疑脈管癌栓、Ki-67等都不是決定是否行輔助化療的重要因素。
主持專家點評 該患者雖然有胸大肌侵及,但也不應屬於Ⅳ期。由於患者病變部位特殊、有可疑脈管癌栓、不排除內乳淋巴結有轉移,且Ki-67表達高於15%,可考慮給予其輔助化療。
問題2討論要點 同意是因為SLN是乳房的前哨,而不一定是腫瘤病變的前哨,SLN陰性本身就是為了避免腋窩淋巴結清掃(ALND);不同意則是因為病變部位接近體中線,進行內乳淋巴結活檢或許更有意義。
主持專家點評 SLN是原發灶與腋窩淋巴結間的哨兵淋巴結,可根據是否存在SLN轉移決定是否行ALND。
SLN微小轉移
病曆摘要 患者女性,52歲,左乳腫物大小為 2.5 cm×2 cm,MRI示腫物大小為2.2 cm×1.8 cm。穿刺病理示浸潤性癌,ER(++,50%~75%), PR(++, 50%~75%),HER2(+), Ki-67表達3%~5%。2011年12月2日對患者行左乳乳腺癌改良根治術。術後病理示浸潤性導管癌,2.2 cm×1.5 cm,SLN微小轉移癌(1/2枚), 腋窩淋巴結未見轉移 (0/23枚)。
問題 對於SLN微小轉移的患者是否行ALND?(圖5)
討論要點 SLN微小轉移是指大於0.2 mm但小於2 mm的轉移灶;孤立腫瘤細胞是指單個腫瘤細胞或小細胞簇的最大直徑不超0.2 mm。盡管同意者占45.95%,但現場點評專家認為可不行ALND。2011年《聖加侖早期乳腺癌專家共識》指出,ACOSOG Z0011研究中位隨訪6.3個月的結果顯示,對臨床腋淋巴結陰性,接受區段切除與切線全乳放療者,即使其SLN陽性數目為1~2個,也可不行ALND,這對患者預後也未產生負麵影響。放療專家普遍認為,微小轉移並不代表腋窩淋巴結轉移,可以不按照腋窩淋巴結轉移的要求行輔助放療。
小結
經過一天的會議,與會專家圍繞“2012年乳腺癌治療進展、改變臨床實踐的關鍵研究結果解讀、中國原創性研究、臨床病例”幾大部分內容進行了討論。例如,在“改變臨床實踐的關鍵研究結果解讀”環節,報告者分別對蒽環類藥物、紫杉類藥物、芳香化酶抑製劑及骨改良藥物等方麵的研究證據進行了梳理。而關於免疫納米靶向治療、循環腫瘤細胞等的重要原創研究也提示了當前我們在轉化性研究方麵取得的進步。結合病例,與會者還根據現有證據,結合自己的經驗發表了觀點。
解決問題,同時提出新問題。這是本次會議給我們帶來的重要收獲,也正好體現了我們辦會的宗旨——“學習、吸收、創新、提高”,即學習國內外先進的理論技術,吸收有利於臨床實踐的精華,創新性開展符合中國人特點的研究,提高我國的乳腺癌診療水平。