傳統乳腺病變診斷流程及其缺點

　　傳統的乳腺病變診斷流程（圖1）存在著諸多不利因素（具體見下），需要進行優化（優化後的診斷流程見圖2）。

　　· 體檢時才發現腫物，易延誤病情；

　　·術中冰凍不利於手術安排，延長手術時間；

　　·無組織學病理結果，不利於新輔助治療方案的製定；

　　·無化療前免疫組化（IHC）結果，不利於術後輔助治療決策的製定；

　　·病理結果不明，不利於手術決策的製定，常導致良性病變的過度治療；

　　·術前無病理結果，不利於保乳或重建手術決策的製定；

　　·不利於進行前哨淋巴結活檢；

　　·完全切除，不利於新輔助化療的療效觀察。

優化後的乳腺病變診斷流程

選擇合適的方法早期發現腫瘤

　　已知通過合適的普查方式，早期發現乳腺癌，可以大大提高乳腺癌患者的生存率，降低其死亡率。雖然乳腺X線鉬靶攝片是發現和診斷初期乳腺癌的方法之一，但其並不能發現所有的腫瘤，尤其是對於在東方女性中比較多見的致密性乳腺而言。

　　我院的普查資料顯示，與單用X線或B超檢查相比，X線聯合B超檢查可以使乳腺癌檢查的敏感性顯著增加到95.2%（P=0.043），尤其是對於多量型和致密型乳腺可以顯著提高乳腺癌的檢出率。

　　2011版《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範》（以下簡稱《指南》）對於致密多量腺體型乳腺亦推薦采用X線聯合B超檢查，而對於脂肪少量腺體型乳腺則采用X線檢查以節約成本。

選擇術前活檢而非術中冰凍

　　對於乳腺良性病變，術前活檢可以達到將其完整切除、明確診斷的目的，而對於乳腺癌，術前活檢則有助於明確分期、完善資料和確立治療方案，還有利於設計手術類型及切口，以便於前哨淋巴結（SLN）活檢及新輔助治療方案的確定。

　　英國的《有症狀乳腺疾病手術指南》指出，通常，冰凍組織學病理檢查僅在少數情況下才有必要，對於乳腺可觸及病灶不應超過10%；而且不應該用於立即確定手術方式，例如乳房切除。

　　《指南》也指出，對於有條件的單位，積極提倡在術前進行影像學引導下的微創活檢[空芯針活檢（CNB）或真空輔助活檢（VAB）]。

選擇合適的活檢方式及影像學引導

　　根據國內外文獻的報道，CNB常低估一些乳腺腫瘤的病理類型，主要包括導管不典型增生（ADH）或導管原位癌（DCIS）等。對於CNB結果為DCIS的患者，SLN活檢有助於提高診斷準確率，而對於結果為ADH的患者，則建議行進一步開放活檢以明確診斷。此外，CNB在多數情況下不能區分纖維腺瘤及分葉狀腫瘤，故不被推薦作為分葉狀腫瘤的診斷方法，建議行切除活檢。而對於微創活檢為導管上皮非典型增生、放射狀疤痕等高危病變者須切開活檢以明確診斷，活檢結果須經臨床評估以確定處理方式。

　　在目前的3種影像學引導技術中，B超是唯一可以對活檢區域進行實時顯像的技術，且設備普遍，並發症少，適宜進行腋窩淋巴結活檢，也是針對女性致密性乳腺最好的檢查工具。其可以清晰顯示病灶邊界的特點尤其適於有腫塊的年輕患者，因此已成為乳腺微創活檢首選的最準確的引導技術。而X線引導下VAB的適應證為鉬靶評估Ⅳ類及以上的鈣化灶、結構扭曲和非對稱致密影，臨床觸診陰性以及B超未發現的病灶。其缺點為需要特殊設備，也不適於小乳房及表淺病灶。磁共振成像（MRI）引導的敏感性高，但費用昂貴，不能代替B超和鉬靶，適於病灶僅能在MRI上顯示而不能在鉬靶或B超上顯示的患者。我們應當根據患者病情選擇合適的影像學引導方式。

提高術前活檢的準確率

　　目前，在乳腺疾病的微創活檢方式中，VAB和先進乳腺活檢器械（ABBI）檢查的準確率高，但費用昂貴；而細針穿刺（FNA）需要細胞學專業人員的操作，容易取材不足，且不能確定組織學類型，不能作為乳腺癌後續治療的診斷依據。對1990年至2009年83篇文獻的回顧性分析顯示，X線和超聲引導下CNB與切開活檢相比準確性相同，但並發症發生率更低（＜1%對2%～10%）。

　　《指南》也強調，對懷疑乳腺病變者應該優先考慮CNB，若病理結果良性且與臨床相符則定期隨訪，若結果惡性則按惡性腫瘤進行治療，其餘情況則行手術活檢。可見，影像引導下CNB益處高於風險，是乳腺病變首選的安全可靠的活檢方式。

減少術前活檢的並發症和針道種植

　　若穿刺人員操作熟練，常見的穿刺並發症如局部血腫等的發生率較低，文獻報道僅0.09%～0.72%的患者出現需進一步處理的嚴重並發症（手術患者則為2%～10%）。微創活檢可能造成上皮移位，這就需要臨床醫師與病理醫師密切配合以提高診斷的準確性。針道種植則多見於CNB，但文獻報道提示微創活檢並沒有增加乳腺癌患者的局部複發率，也沒有降低其總生存（OS）率。若選擇VAB則針道種植率顯著降低，我們也可以選擇距腫瘤1～2 cm處進針，並在手術中將針道進行切除以減少風險。