與開放性手術相比，經尿道膀胱腫瘤電切術（TUR-BT）具有創痛更小、內環境狀態更佳、住院時間更短和心理效應更好等優勢。TUR-BT是非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）最主要的外科治療手段，也是最早的外科微創治療方式之一，它的發展與廣泛應用，顯著提高了膀胱癌的治療水平。
TUR-BT在臨床上被廣泛應用已經超過了30年，已是一種成熟的外科手術方式，但在臨床應用中仍然存在著一些問題，有待進一步的研究解決。
TUR-BT 百年回顧
1909年楊（Young）和布拉什（Brash）製造出能在膀胱鏡直視下進行膀胱頸切開的冷刀。
1910年比爾（Beer）首次報道了利用電流在膀胱鏡下對膀胱腫瘤進行電凝治療的方法，開創了腔鏡下對膀胱腫瘤進行治療的先河。
1927年史特恩（Stern）將真空高頻電流發生器用於前列腺電切和膀胱腫瘤電切手術中，其優點是切除組織時碳化不明顯，使得手術效率更高。
1932年麥卡錫（McCarthy）將電切鏡的前端改造成斜視鏡，增加了視野。Stern-McCarthy電切鏡則成為經尿道膀胱腫瘤電切鏡的雛形。
但是，這個時期的膀胱鏡和電切鏡的光源仍然在膀胱內，亮度不足，使用時還需要衝水進行冷卻，而且，膀胱鏡和電切鏡的構造也較為笨重，操作複雜。因此，TUR-BT在臨床上的應用並不廣泛，療效也不滿意。
20世紀70年代光導纖維被應用於膀胱鏡，這一改良將照明裝置移到了體外，不再需要冷卻，被稱為“冷光源”。同時，廣角鏡技術和柱狀透鏡也被用於膀胱鏡和電切鏡。
這一時期的膀胱鏡和電切鏡已經具備了照明好、圖像清晰自然、視野較大、鏡鞘管徑較細、操作簡便等特點，便於膀胱腫瘤的診斷、定位及電切治療，TUR-BT因此得到了跨越式的發展，被廣泛應用於膀胱癌的治療中。
問題1 如何甄選出適當的膀胱癌患者進行TUR-BT治療
NMIBC與肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）在生物學行為和治療方式上有很大差異。NMIBC以TUR-BT為主要的治療方式，術後的主要問題是膀胱癌局部複發。而MIBC患者除了可局部複發外，還易出現轉移，因此，對於MIBC，目前公認原則是行根治性全膀胱切除術。
現有診斷技術
現有各種影像學檢查判斷膀胱癌是否侵犯肌層的準確率並不高。腹部超聲檢查診斷NMIBC的準確率為35%~60%。CT診斷對膀胱腫瘤分期的正確率為33%~46%。螺旋CT也未能有效提高腫瘤分期的準確率。佩克（Paik）等報道，螺旋CT判斷腫瘤是否侵犯膀胱肌層的準確率為54.9%，而39%的MIBC被誤診為NMIBC。磁共振成像（MRI）與CT掃描相比，具有優良的軟組織對比度以及多軸位的掃描方式等優點，應用增強劑行MRI檢查，可提高區分NMIBC與MIBC的準確度。特克（Tekes）等報道，MRI對膀胱腫瘤分期的準確率可達85%。
然而，結合各種影像學結果及膀胱鏡檢查判別腫瘤是否侵犯膀胱肌層，準確性並不十分滿意。仍有部分MIBC患者在術前被診斷為非肌層浸潤性腫瘤而進行TUR-BT治療。
新診斷技術
一些新的診斷技術如CT仿真膀胱鏡、經直腸超聲或經尿道超聲等，能提高膀胱癌臨床分期的正確率。日本的堀口（Horiuchi）和埃及的科拉特（Koraitim）分別報道，經尿道超聲診斷NMIBC準確率可達到94%~100%。但檢查須在麻醉下進行，不適於臨床推廣。
泌尿外科醫師期待著準確率更高、使用更方便的診斷方法出現，以遴選適當的患者進行TUR-BT手術。
適應證與禁忌證
膀胱部分切除術和根治性全膀胱切除術都有明確的適應證和禁忌證，但無論是《坎貝爾-沃爾什泌尿外科學》還是《吳階平泌尿外科學》以及各國製定的《膀胱癌診治指南》中，都沒有明確指出TUR-BT的適應證和禁忌證，因而須臨床研究加以確定。
問題2 如何正確把握二次TUR-BT
TUR-BT既是NMIBC主要的治療手段，也是獲取腫瘤病理分級、分期的重要方法。TUR-BT中，應將腫瘤完全切除至露出正常膀胱肌層並對基底部組織活檢，以判斷腫瘤是否侵犯肌層或殘留。膀胱癌TUR-BT術後，腫瘤殘留是造成局部複發的重要因素，有文獻報道，對接受TUR-BT的患者，2~6周後再次行TUR-BT（ReTUR），不但能夠獲得更準確的病理分期，還能降低腫瘤的複發和進展率。
赫爾（Herr）等的研究發現，96例首次電切後診斷為NMIBC的患者，有19.8%經ReTUR證實腫瘤有肌層浸潤。作者還發現，接受ReTUR患者的生存率為63%，而未進行ReTUR的患者，生存率為40%。因此一些學者主張行，對行TUR-BT的患者在術後2~6周進行ReTUR。
目前，國外一些學會有關膀胱癌的診治指南，如美國國立綜合癌症網絡（NCCN）、歐洲泌尿外科學會（EAU）和美國泌尿外科學會（AUA），均建議對首次TUR-BT腫瘤切除不完全、標本內無肌層、腫瘤為高級別和腫瘤侵犯黏膜下組織的患者，在術後2~6周進行ReTUR，以獲得準確的病理分期，降低腫瘤的複發和進展率。
ReTUR發現有殘留癌組織的比例與腫瘤的分期、分級、數目、電切標本中肌層缺失及術者的經驗有關係。研究發現，再次電切後，有14%的Ta和24%的T1腫瘤患者的分期上升；單個腫瘤電切後，殘存腫瘤的發生率為7%，當腫瘤數目多於5個則上升為27%~40%；電切組織中缺失肌層的患者有49%的分期錯誤，反之僅為14%。澤爾科（Zurkirchen）的研究顯示，再次電切發現有腫瘤殘留的比例在初學者為37%，而在經驗豐富的醫生為26%。
雖然上述各種因素均可造成首次TUR-BT術後腫瘤殘留，但術前不能甄選出適合於TUR-BT治療的患者，使部分MIBC患者接受了TUR-BT治療，是造成腫瘤殘留最根本的原因。
盡管約1/3的患者通過ReTUR去除了殘存的腫瘤組織，修正了分期，但對2/3無腫瘤殘存的患者而言，再次電切無疑是過度治療。
因此，本質上ReTUR是作為第一次TUR-BT不成功的補救措施，應嚴格把握手術適應證，強調在行第一次TUR-BT時嚴格按照手術要求規範進行，這可能會減少不必要的ReTUR。
問題3 T2a~T2b 患者TUR-BT術後如何進一步治療
由於術前影像學檢查對判斷膀胱癌是否侵犯肌層並不完全準確，有部分MIBC患者在術前被診斷為NMIBC而接受TUR-BT。對於這些術後發現腫瘤有局部肌層浸潤（T2a~T2b）的患者應如何處理，仍是個有爭議的問題。
觀點1 術後綜合治療
雖然MIBC的標準治療是根治性膀胱切除術，但近年來一些學者主張，此類患者進行TUR-BT後可接受保留膀胱的綜合治療，其療效與根治性膀胱切除術相仿，且患者生活質量明顯提高。
歐美的一些文獻報道，對MIBC患者TUR-BT後行同步放化療，能達到控製腫瘤、保留膀胱的目的。
希普利（Shipley）等開展的前瞻性研究中， 190例T2~T4a期患者，接受TUR-BT術後輔以同步放化療（64～65 Gy，環磷酰胺增敏），中位隨訪6.7年，患者的5年及10年的總生存率分別為54%及36%。
觀點2 膀胱切除術
但也有學者認為，對MIBC行TUR-BT，腫瘤可能無法徹底切除，而殘存的腫瘤增加遠處轉移的機會，增加了患者死亡的風險。
此外，MIBC患者中20%~60%伴有盆腔淋巴結轉移，而進行TUR-BT無法行盆腔淋巴結清掃術，一方麵影響病理分期，一方麵增加有淋巴結轉移患者的複發和轉移風險。
在接受以TUR-BT為主的綜合治療的患者中，仍有15%~30%的患者因腫瘤複發最終進行挽救性全膀胱切除術，並未達到保留膀胱的目的。
目前，對TUR-BT術後發現腫瘤局部浸潤肌層的患者，尚無前瞻性的隨機對照臨床試驗以比較進行根治性膀胱切除術與保留膀胱綜合治療在療效間的差異。臨床醫生應當與患者充分溝通，綜合考慮疾病及患者的心理認知，共同選擇治療方案。
