圖 前列腺解剖示意圖，圖中淡紅色表示區域為前列腺癌根治術的切除範圍

　　

　　

　　由複旦大學附屬腫瘤醫院葉定偉教授主持的"病例討論”是本次會議的亮點之一。參與討論的有廣東省人民醫院王行環教授、四川大學華西醫院李響教授、首都醫科大學附屬友誼醫院呂文成教授、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院沈周俊教授及來自全國各地的數百名泌尿外科同道。大家針對該病例進行了踴躍討論，並對病例中涉及到的一些問題達成了初步共識。

　　病曆摘要

　　男性，72歲，平素體健，無慢性病史。每年常規檢查前列腺特異性抗原（PSA）和肛門指診。

　　今年發現PSA由去年的3.5 ng/ml升至5 ng/ml。肛門指診前列腺Ⅱ度大，中央溝變淺，未捫及結節。兩周後，再次複查PSA為5.2 ng/ml。隨後行經直腸超聲（TRUS）引導下的前列腺穿刺（10針）。穿刺病理顯示，80%（8/10針）為前列腺增生，20%（2/10針）為高級別前列腺上皮內瘤變（HGPIN）。

　　3個月後再行前列腺穿刺（12針）。穿刺病理顯示，25%（3/12針）為前列腺癌，2針位於左側葉，1針位於右側葉，Gleason評分為3＋4=7。

　　隨後行放射性核素CT掃描（ECT）和盆腔CT檢查，結果均為陰性。患者父親84歲時死於心髒病，兄弟79歲仍健在。

　　1個月後，患者接受了前列腺癌根治術，並在術中清掃了雙側盆腔淋巴結。術後患者恢複順利，拔除導尿管後控尿滿意，術後3周查PSA為0.03 ng/ml。術後病理顯示，前列腺腺癌，Gleason評分為4＋3=7，左側葉腫瘤浸潤前列腺包膜，精囊腺未見癌累及，盆腔淋巴結陰性。

　　討論焦點

　　1. 應該怎樣處理HGPIN？

　　部分與會者認為，HGPIN僅是不典型增生而不是前列腺癌，因此對於初次穿刺為HGPIN者，僅需要常規年度隨訪PSA和直腸指診。

　　共識：

　　專家們一致認為，HGPIN是前列腺上皮的高度不典型增生，屬於癌前病變，初次穿刺為HGPIN者中有50%以上同時伴有前列腺癌。

　　因此，對於此類患者，應在初次穿刺1～3個月後行再次穿刺，連續兩次穿刺陰性者，PSA持續升高是再次穿刺的指征。

　　2. 對70歲以上的局限性前列腺癌患者，治療選擇如何？

　　多數專家認為，雖然該患者72歲，但其一般情況較好且有家族長壽史，預期壽命應該>10年，對其來說最佳治療方式為前列腺癌根治術。

　　而部分專家認為，患者年齡較大，前列腺癌根治術的損傷大，且並發症較多，因此若選擇三維適形放療（3D-CRT），可達到同樣的根治效果。

　　也有參會者認為，粒子置入治療對於該患者也是一種可選擇的治療方法。

　　共識：

　　經過討論，大家達成共識，年齡>70歲並不是前列腺癌根治術的禁忌證。對預期壽命>10年，一般情況好的局限性前列腺癌，應該首選前列腺癌根治術。

　　我國前列腺癌的發病年齡較西方國家要大，且診斷時多為晚期，因此前列腺癌根治術的指征應相對放寬。

　　但對不願意接受根治術、一般情況不適合行根治術或預期壽命<10年者，3D-CRT也是治療選擇之一。

　　此外，應嚴格掌握粒子置入治療也就是內放療的指征，即PSA<10 ng/ml、Gleason評分<7及前列腺體積<60 ml的局限性前列腺癌。

　　3. 對於前列腺癌根治術後病理為pT3a期患者，應行怎樣的後續處理？

　　該患者術前評估分期為T2cN0M0，而術後分期為pT3aN0M0，屬於局部晚期前列腺癌。

　　目前對該患者的後續治療尚存在爭議，因為pT3期患者的局部複發率相對較高，因此部分學者建議，對該患者應行術後前列腺窩放療或內分泌治療，以降低其複發率。

　　也有專家認為，目前尚無循證醫學證據證實，術後輔助治療能夠改善該患者生存，因此術後的嚴密隨訪已經足夠。

　　共識：

　　大家一致認為，pT3a期患者的術後複發率較T2期高，但目前尚無證據表明，術後輔助治療能使患者獲益，因此對於此類患者，術後應積極隨訪，一旦PSA升高，則應給予積極的治療包括挽救性放療或立即內分泌治療。

　　小結

　　目前，我國的前列腺癌發病率迅速上升，但治療尚不規範，仍存在一定的隨意性。我們應該結合具體病例，根據循證醫學證據製定個體化的治療方案。

　　與會者也紛紛表示受益匪淺，通過討論，大家對臨床中遇到的一些問題、“灰區”有了新的認識和了解。