圖1 CT示左上肺肺門區一團塊狀病灶，與左肺動脈主幹、上葉支氣管關係緊密

　　圖2 CT示左肺上葉不張，左肺門隆突下見多個淋巴結

　　圖3 術中探查見腫瘤位於左肺上葉，侵及左主支氣管（1 cm）和左肺動脈幹（1.5 cm）

　　圖4 術中切除左肺上葉、3 cm長受侵左肺動脈幹和2.5 cm長受侵左主支氣管

　　病曆摘要

　　患者男性，76歲，因“咳嗽、咳痰半年”入院。半年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰。痰呈白色黏液狀，偶有血絲。間伴發熱（最高體溫38℃），予以抗炎治療後（具體不詳）熱退但咳嗽反複不斷。患者發病以來，無盜汗、食欲不振，無胸痛、氣促和紫紺，一般情況良好。

　　2005年患者曾因“膽結石”在外院接受經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）下取石術，後無複發。患者吸煙史50餘年（約40支/天），酗酒史50餘年。

　　體格檢查顯示，未捫及淺表淋巴結腫大，左上肺呼吸音弱，左下肺聞及濕性?音，右肺呼吸音正常，未見其餘異常。

　　輔助檢查

　　血常規、生化常規均未見異常。胸部正側位片提示，左肺上葉不張並有少量積液。胸部CT平掃＋增強描述為左上肺肺門區見一團塊狀物，大小3 cm×3 cm，邊緣不清，與左肺動脈主幹、上葉支氣管關係緊密（圖1），左上肺見肺不張，右中肺見少許斑片狀陰影，餘肺未見明顯轉移性病灶，左肺門、隆突前、隆突下及主肺動脈窗見多個淋巴結，大小約為0.8 cm～1.5 cm（其中隆突下淋巴結為1.5 cm，圖2），左側胸腔積液，胸膜未見明顯增厚，考慮為“左上肺癌合並左上肺不張，左側肺門縱隔淋巴結腫大，左側少量胸腔積液”。

　　顱腦MRI未見明確占位性病灶。超聲心動圖顯示，舒張功能減低。肺功能測定示，輕度限製性及中度阻塞性肺通氣功能障礙。

　　放射性核素CT掃描（ECT）分側肺灌注掃描顯示，左肺占42.8%，右肺占57.2%，患者可耐受肺葉切除，但左全肺切除風險較大。

　　電子支氣管鏡檢查報告，左上葉開口黏膜隆起、腫脹，開口明顯狹窄，餘未見異常。左上葉開口黏膜活檢顯示，鏡下見支氣管黏膜組織中異型上皮細胞，形態符合左上肺低分化腺癌。

　　B超引導胸腔穿刺抽液（兩次）細胞學塗片檢查發現大量間皮細胞及淋巴細胞，但未找到癌細胞。

　　手術探查結果

　　無胸膜粘連，見胸腔積液，約400 ml、淡黃色，未發現胸膜結節。腫瘤位於左肺上葉，大小約4 cm×4 cm×3 cm，侵及左主支氣管和左肺動脈幹（累及長度分別為1 cm和1.5 cm），腫瘤距隆突約3 cm（圖3）。第4L、5、7、10、11組淋巴結腫大，大小不等（0.5 cm~1.4 cm）。送檢全部胸腔積液行細胞學檢查，未見癌細胞。

　　我們決定對患者行左肺動脈幹袖狀切除術、左肺支氣管袖狀切除術及肺門縱隔淋巴結清掃術。切除左肺上葉、3 cm長受侵左肺動脈幹和2.5 cm長受侵左主支氣管（圖4），清掃肺門縱隔淋巴結。左肺動脈幹行端端連續縫合，左主支氣管行端端間斷縫合（圖5）。

　　病理報告

　　左肺上葉大體顯示，支氣管周見中央型腫物（3.5 cm×3.0 cm×2.5 cm），灰白、質硬，侵犯支氣管。鏡檢顯示低至中分化腺鱗癌，侵犯支氣管，未侵犯肺膜。6組（包括左側肺門、隆突下、右側肺門、右側支氣管旁、主動脈窗及左肺上葉前段）共21枚淋巴結，均未見癌細胞。支氣管和肺動脈切緣也未見癌細胞。術後病理分期為pT2N0M0（ⅠB期）。

　　分析討論

　　1. 病例特點

　　綜合患者病史和各項輔助檢查結果，該病例有以下特點：

　　①老年男性，因“咳嗽、咳痰半年”入院，既往有長期吸煙史；②體檢左上肺呼吸音弱，左下肺聞及濕性?音，右肺呼吸音正常，餘查體未見異常；③CT及胸片均顯示病灶位於左肺上葉，腫瘤與左肺動脈主幹和上葉支氣管關係密切；④CT顯示左肺門、左側縱隔多個腫大淋巴結，未排除轉移的可能；⑤CT及胸片均顯示左側少量胸腔積液，兩次查癌細胞均為陰性；⑥患者肺功能示輕度限製性及中度阻塞性肺通氣功能障礙，行左全肺切除風險較大。

　　2. 臨床分期

　　術前患者被診斷為左肺上葉腺癌合並左肺上葉不張，左側胸腔積液。由於其合並左肺上葉不張，導致無法明確原發腫瘤的大小和侵犯範圍，同時難以確診縱隔淋巴結是否轉移及胸腔積液的性質，因此確定其臨床分期比較困難。

　　關於T分期，從CT可見，由於存在左肺上葉不張，原發腫瘤大小無法明確，但腫瘤與左主支氣管關係密切，有侵及的可能，未侵及鄰近重要組織。支氣管鏡見左上葉支氣管開口狹窄，病灶距隆突距離>2 cm，因此我們認為，在不考慮胸腔積液性質的前提下（下麵將重點討論），其原發腫瘤為T2期。

　　關於N分期，一般認為在影像學上，隆突下淋巴結>1.5 cm，而其餘縱隔淋巴結>1 cm可診斷為轉移淋巴結。本病例盡管有多站縱隔淋巴結腫大，但均未達到上述診斷標準，且多為孤立淋巴結，轉移的可能性較小，所以對該病例，我們診斷為N0。

　　從上麵的分析可見，肺部原發腫瘤和縱隔淋巴結對製定該患者個體化治療方案的影響較小，而影響方案製定的焦點是胸腔積液的性質。一般認為，肺癌合並胸腔積液，在原發腫瘤和縱隔淋巴結可完整切除的前提下，如積液為非癌性，可選擇手術為主的治療模式；如為癌性，則不宜手術治療，而應選擇化療為主的治療模式。本例患者胸腔積液的特點包括：①外觀淡黃色、非血性性狀；②常規提示為漏出性；③量不多（兩次胸穿抽液量分別為240 ml和100 ml），抽取後積液並未進行性增多反而逐漸減少；④兩次胸腔積液細胞學檢查均未見癌細胞。根據肺癌TNM分期標準，肺癌合並胸腔積液，在多次細胞學檢查為陰性，既不是血性也不是滲液，如果各種因素和臨床判斷認為胸腔積液和腫瘤無關，則不應將其考慮入分期內,因此我們認為本病例為非癌性胸腔積液，產生原因是左肺上葉不張引起的反應性積液。而術中探查、術中胸腔積液細胞學檢查結果及術後肺不張因素解除，胸腔積液消失，也都證實了我們的判斷。

　　綜上所述，該病例的臨床分期為cT2N0M0（ⅠB期）。

　　3. 治療情況

　　手術耐受性

　　從上述臨床分期可見，應首選手術治療。患者年齡>70歲，屬老年肺癌。患者能否耐受手術，直接影響治療方案的選擇。

　　綜合病史和輔助檢查結果可見，患者雖是老年病例，但一般情況尚可，重要器官如肝、腎和心髒的功能均無明顯異常，主要問題是肺功能。肺功能檢測結果提示，患者存在輕度限製性及中度阻塞性肺通氣功能障礙，分側肺灌注掃描也提示其可耐受肺葉切除，但左全肺切除風險較大。

　　因此我們認為，盡管行左全肺切除術風險較大，但其可耐受肺葉切除術，由於左肺上葉不張，切除左肺上葉對肺功能的損失較正常肺葉切除要減少很多，且可減少肺動脈分流，因此術後肺功能可能優於分側肺灌注掃描檢查的預測值。結合病史和其他檢查結果，我們認為該患者可耐受開胸手術，但應盡量避免左全肺切除。

　　手術方式選擇

　　首先，術中明確胸腔積液的性質，如為癌性，則隻進行縱隔淋巴結取樣活檢，以明確臨床分期，為進一步放化療及療效評價提供依據，如為非癌性，則根據探查結果選擇手術切除的方式。

　　其次，根據肺功能檢測結果，考慮患者難以耐受，原則上不施行左全肺切除術。如果腫瘤未侵及左肺動脈主幹和左肺上葉支氣管，則行左肺上葉切除加肺門縱隔淋巴結係統性清掃術；如果腫瘤侵及左肺動脈主幹和（或）左肺上葉支氣管，則行左肺動脈幹袖狀切除和（或）左肺支氣管袖狀切除術及肺門縱隔淋巴結係統性清掃術。

　　術後輔助化療

　　非小細胞肺癌（NSCLC）的NCCN臨床實踐指南（2007版）將ⅠB期NSCLC術後輔助化療的共識級別從“1類”調整為“2B類”，並增加了觀察的選擇。從這一變化可見，對切緣陰性的ⅠB期非小細胞肺癌患者，術後輔助化療的生存獲益較低或沒有。結合本患者的實際情況，作為高齡患者，又剛接受了手術治療，對化療的耐受性較低，能否得到生存獲益難以確定，因此我們認為，該患者不宜行術後輔助治療。

　　以上是作者對上述病例的討論意見，歡迎各位同行批評指正。同時希望能共同討論以下一些問題：

　　1. 是否應對該患者行常規縱隔鏡、PET-CT和胸腔鏡探查，並評價其分期價值？

　　2. 對於作者對該病例治療方案的選擇，請提出您的寶貴意見。

　　3. 請提出您認為有價值的問題點。